腹腔鏡膽囊切除術(shù).doc

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎68例臨床分析內(nèi)蒙古科左中旗人民醫(yī)院（內(nèi)蒙古 科左中旗 039315）程俊生 陸程 楊杰華 畢蕾蕾摘要：目的 探討急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果。方法 回顧性分析我院2007年1月2009年12月收治的68例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)的成功率。結(jié)果68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功63例（92.6%），手術(shù)時(shí)間為40155min，平均62min；5例中轉(zhuǎn)開腹，原因：3例膽囊三角屏：粘連嚴(yán)重，解剖不清；2例因出現(xiàn)不能控制的出血。住院時(shí)間314d，平均5.8d，均痊愈出院，無死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)較成熟的治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞：膽囊炎 急性結(jié)石膽囊炎 腹腔鏡隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，操作技術(shù)的不斷成熟，急性結(jié)石性膽囊炎從原來的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lapamscopic cholecystectomy，LC）的相對(duì)禁忌癥，放寬為適應(yīng)癥，且因LC手術(shù)損傷小、痛苦少、恢復(fù)快，逐漸成為急性結(jié)石性膽囊炎的安全、理想的手術(shù)方法。現(xiàn)將我院近年來采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床資料總結(jié)如下，以期為今后臨床工作提供幫助。資料與方法1 一般資料 2007年1月2009年12月我院共收治68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中男49例，女19例；年齡2968歲，平均年齡42.3歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為7h11d，平均4.8d；17例為初次發(fā)病，51例有反復(fù)右上腹疼痛的病史，病史11.5年；合并高血壓13例，糖尿病11例，冠心病6例；所有患者均符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均有右上腹部或劍突下疼痛，惡心、嘔吐，查體右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性或可觸及腫大的膽囊。體格檢查：體溫38者31例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。B超檢查：膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊不同程度的腫大，膽囊壁增厚（0.4cm），部分膽囊呈雙邊征，結(jié)合CT檢查無膽道結(jié)石，并排除胰腺炎，明確診斷為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。所有患者均無鄰近器官如膽管、肝管、胃、十二指腸等損傷。2 方法68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，術(shù)前置胃管、導(dǎo)尿管。用廣角電視腹腔鏡及配套設(shè)備，氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低，左側(cè)傾斜10150。先于臍上或臍下緣作1cm切口，注入CO2氣體，充氣壓設(shè)定1215mmHg，然后經(jīng)該切口穿入1cm套管針置入腹腔鏡，探查腹腔了解膽囊三角及膽囊周圍有無粘連及炎癥程度，如粘連重，酌情采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，于劍突下插入1cm套管針，于鎖骨中線和腋前線各插入0.5cm套管針，完成四孔法膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯，術(shù)中滲血較多時(shí)可用生理鹽水適當(dāng)沖冼，滲血常能明顯好轉(zhuǎn)，Calot三角粘連明顯時(shí)，應(yīng)緊靠膽囊及膽囊管分離，不可向肝總管及右肝方向過分解剖，防止膽囊動(dòng)脈誤傷出血的關(guān)鍵是仔細(xì)解剖Calot三角，在處理膽囊三角時(shí)遇到條索狀組織，均應(yīng)想到膽囊 動(dòng)脈存在的可能，應(yīng)上鈦夾處理，必要時(shí)可保留部分膽囊壁，行膽囊大部切除，但需電凝破壞膽囊黏膜；用四孔法穿刺置入人手術(shù)器械，分離膽囊周圍的粘連，一般采用從Calot三角開始的順行切除，疑難病例采用逆行或順逆相結(jié)合的方法，充分顯露膽囊和Calot三角；若膽囊積液腫大，使膽囊頸顯露困難，先行的膽囊穿刺減壓，自膽囊底部稍下囊，完成對(duì)膽囊的切除；急性膽囊炎結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，術(shù)中盡可能將結(jié)石推入膽囊，或?qū)⒛懩覊馗骨虚_取石，術(shù)后常規(guī)放置引流管。結(jié) 果本組68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功63例（92.6%），手術(shù)時(shí)間為40155min，平均62min，其余5例患者均行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。2例因術(shù)中不可控性出血，3例因膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，解剖不清，即開腹行膽囊大部切除術(shù)，無肝外膽管損傷。術(shù)后放置腹腔引流41例，2472h待引流量10mL后拔除引流管，無術(shù)后膽漏、腹腔內(nèi)出血而再次手術(shù)病例。所有患者均于術(shù)后612h進(jìn)流食，1224h下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間37d，平均5d，均痊愈出院，術(shù)后無膽管狹胃腸道損傷、腸瘺及腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例，繼續(xù)隨訪612個(gè)月所有患者均無腸粘腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。討 論急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯，易造成術(shù)中滲血較多，且膽囊張力高，夾持困難，一度被認(rèn)為無法實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)中被廣泛采用。自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院也完成了中國(guó)第一例LC手術(shù)，隨后LC手術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院逐漸開展，并得到迅速發(fā)展。本組是2007年1月2009年12月我院采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療68例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，治療的成功率為92.6%，說明此為較成熟的治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法。把握腹腔鏡治療的手術(shù)時(shí)機(jī)，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的改進(jìn)及熟練，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸成為治療急性結(jié)石性膽囊炎的有效方法。但由于膽囊急性炎性反應(yīng)期膽囊壁水腫、充血，炎性反應(yīng)細(xì)胞及纖維漿液滲出，膽囊周圍組織容易形成纖維蛋白粘連，組織脆性大，張力高，局部解剖層次欠清，增加了手術(shù)的難度。張成武等將468例病人分為A（癥狀發(fā)作48h內(nèi)手術(shù)）、B（4872h內(nèi)手術(shù)）、C（72h后手術(shù)）、D（保守治療后再擇期手術(shù)）4組，結(jié)果各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著性差異（P均0.05）；C組的手術(shù)時(shí)間較其它3組明顯延長(zhǎng)（P0.05），且手術(shù)中轉(zhuǎn)率也顯著高于其它各組（P0.05）；A組的手術(shù)時(shí)間較其它組短，開腹中轉(zhuǎn)率也較其它組低（P0.05）；多因素回歸分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和手術(shù)時(shí)機(jī)是影響腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)榘l(fā)病72h內(nèi)的粘連一般較為疏松，易分離，且分離時(shí)滲血相對(duì)較少，隨著纖維滲出物的增加，膠原的機(jī)化，纖維性粘連的加重，造成膽囊周圍粘連明顯加重，尤其膽囊三角的正常解剖關(guān)系將難以辨認(rèn)。因此，對(duì)于發(fā)病72h以上者，應(yīng)慎重考慮，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，難度越大；術(shù)前除充分征求患者及家屬理解配合外，重點(diǎn)是講述中轉(zhuǎn)開腹的可能性問題。注意腹腔鏡治療的手術(shù)細(xì)節(jié)LC術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，要循序漸進(jìn)，不可急躁。首先進(jìn)腹后要仔細(xì)探查，綜合分析，不可貿(mào)然下手。遇到困難時(shí)要正確分析、判斷，切不可貿(mào)然操作，必要時(shí)及時(shí)果斷地采取措施，包括中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察患者的術(shù)中狀態(tài)避免造成大面積的廣泛滲血，必要處可采用電凝止血或鈦夾止血，放置引流管，預(yù)防膈下積液和感染，術(shù)后2472h拔除。LC以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，成為目前急性結(jié)石性膽囊炎的首選療法，但也因其視野小、粘連分離困難、無法控制出血，因此，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)，應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真細(xì)致地解剖分離，遇到困難綜合分析，必要時(shí)為了保證手術(shù)安全，開腹是不可避免的，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，否則易導(dǎo)致膽管損傷和大出血等嚴(yán)重后果。手術(shù)過程中，操作尤其應(yīng)注意精細(xì)解剖，準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖膽囊三角。我們的手術(shù)要點(diǎn)是：膽囊與周圍組織嚴(yán)重粘連時(shí)，從解剖右肝下緣開始，先找到膽囊底部，再緊貼膽囊用電凝鉤或電凝剪仔細(xì)分離粘連；膽囊充血水腫，壁增厚，張力大，不易鉗夾和牽引時(shí)，先行膽囊穿刺減壓以便鉗夾；若合并頸部嵌頓結(jié)石，可用無損傷鉗向膽囊底部方向輕輕擠壓，或在結(jié)石處切開取石，然后解剖處理膽囊管；分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈時(shí)，先解剖Calot后三角，再通過解剖前三角暴露膽囊管與膽囊動(dòng)脈；上鈦夾時(shí)應(yīng)使膽囊管放松，避免將膽總管牽拉成角誤作為膽囊管處理；如Calot三角嚴(yán)重粘連，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離肝總管沿著Hanm袋的中部側(cè)面進(jìn)行解剖分離，也可用逆行或順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)。綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎早期LC是安全可行的，應(yīng)爭(zhēng)取在癥狀發(fā)作72h內(nèi)手術(shù)，手術(shù)距癥狀發(fā)作時(shí)間越短，粘連越輕、操作越容