動靜脈內(nèi)瘺操作規(guī)范.docx

自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)操作規(guī)程一、手術(shù)目的自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。二、 適應(yīng)證和禁忌證1、 適應(yīng)證 適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析的患者。（1） 慢性腎衰竭患者腎小球濾過率25ml/min或血清肌酐4mg/dl（352mol/L），應(yīng)考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2） 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2、 絕對禁忌證（1） 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2） 患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。3、禁忌證（1）預(yù)期患者存活時間短于3個月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。 三、 術(shù)前評估1、 血管條件 預(yù)期選擇的靜脈直徑2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動脈直徑2.0mm，選擇上肢部位時，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動脈弓應(yīng)完整。2、 手術(shù)部位（1） 原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。（2） 可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用。（3） 血管吻合方式 常選擇動、靜脈端端吻合。（4） 全身狀態(tài)和凝血功能 術(shù)前應(yīng)對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評估，檢測血常規(guī)、凝血指標(biāo)評估患者的凝血功能。四、操作步驟（頭靜脈-橈動脈端端吻合）1、 患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動靜脈血管走行。2、 常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3、 1%利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。4、 在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚34cm，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動脈和靜脈側(cè)分別做兩個縱行切口。5、 血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時引起頭靜脈狹窄。6、 頭靜脈游離長度為23cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1號或0號絲線備用。7、 術(shù)者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.01.5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。8、 用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈， 5ml注射器接無創(chuàng)針頭（可用18號或20號無翼套管針外芯），1：1肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴張。9、 血管吻合 端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，于遠(yuǎn)心端切斷動脈，若動脈管徑較細(xì)，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-0尼龍線先作兩定點吻合，并作牽引用，然后作動靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口大小68mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。10、 用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內(nèi)瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。五、術(shù)后處置1、 抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。2、 術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結(jié)扎止血。3、 功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理。4、 適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5、 每3日換藥1次，1014天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。6、 注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7、 術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗。手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。9、 術(shù)后24小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。六、 內(nèi)瘺的成熟與使用1、 促使內(nèi)瘺盡快“成熟” 在術(shù)后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次35min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次12min，每天可重復(fù)1020次。2、 內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待812周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后3個月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。3、 穿刺血管的選擇：動靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內(nèi)瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。4、 穿刺順序與方法：內(nèi)瘺的使用要有計劃，一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。5、 穿刺針選擇：在動靜脈內(nèi)瘺使