圍手術(shù)期液體治療專(zhuān)家共識(shí)

圍手術(shù)期液體治療2007專(zhuān)家共識(shí) 第三間隙的概念 第一間隙 指組織間液 第二間隙指血漿 兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱(chēng)為功能性細(xì)胞外液 手術(shù)創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱(chēng)為第三間隙 功能上不再與第一 第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液 體液的總量 分布和組成 新生兒占體重80 老年人占體重45 50 細(xì)胞膜ECF ICFNa K 毛細(xì)血管壁血漿和組織間液 ISF 蛋白質(zhì) Na Cl HCO3 ECF K Pr Mg2 HPO42 ICF 圖1人體ECF ICF滲透活性離子的分布 體液的陰 陽(yáng)離子濃度表 成人水 Na K的日出入量 每日排尿1500ml 每日排糞含水100ml 每日呼吸300ml每日皮膚500ml 1 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少 手術(shù)操作可引起血漿 細(xì)胞外液和淋巴液丟失 炎癥 應(yīng)激 創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙 如腸腔 腹腔 胸膜腔 這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫 麻醉手術(shù)對(duì)水 電解質(zhì)平衡的影響 推薦意見(jiàn) 術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充 2 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張目前常用的麻醉藥物和麻醉方法 區(qū)域阻滯和全身麻醉等 均會(huì)引起血管擴(kuò)張 導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少 在麻醉開(kāi)始應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液 以維持有效循環(huán)血容量 達(dá)到相同的擴(kuò)容效果 膠體液的用量明顯少于晶體液 推薦意見(jiàn) 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理 3 術(shù)中失血量手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少 需進(jìn)行針對(duì)性的處理 精確評(píng)估失血量可采用稱(chēng)重法 切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì) 一 術(shù)中輸液的目的1 維持性輸液 禁食缺水的補(bǔ)充 術(shù)中不感蒸發(fā)水分的補(bǔ)給 體內(nèi)水分分布變化 第三間隙 的補(bǔ)給 維持細(xì)胞的有氧代謝 細(xì)胞內(nèi)補(bǔ)充水分 2 保持穩(wěn)定的循環(huán) 維持血管內(nèi)容量 維持微血管的血流量 保證微循環(huán)的開(kāi)通性 術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題 二 手術(shù)中必要的輸液量 1 維持量 為了維持機(jī)體的生存 最低的輸液量 常用ml h表示 計(jì)算方法 用4 2 1法 4 10 2 10 1 體重 20 例如70kg體重40 20 50 110ml hr 或kg 2ml hr 用維持液補(bǔ)充或1 3 1 4濃度的生理鹽水液補(bǔ)充 2 欠缺量 由術(shù)前最后經(jīng)口進(jìn)食至麻醉誘導(dǎo)的小時(shí) 時(shí)間維持量 用維持液 3 喪失量 指出血 嘔吐 燒傷 腹水 胸水 消化道內(nèi)的蓄積液 腹瀉等總量 用LR或代血漿補(bǔ)充 4 非功能細(xì)胞外液 第三間隙 的喪失 子宮切除術(shù)2ml kg hr 腸切除術(shù)5ml kg hr 上腹部手術(shù)10 15ml kg hr 補(bǔ)充用乳酸林格液 LR 5 麻醉藥誘導(dǎo)引起的血管內(nèi)容量的改變的補(bǔ)償 5 7ml kg 用LR補(bǔ)償 三 治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液 晶體液的溶質(zhì)小于1nm 膠體液的溶質(zhì)為1 100nm 輸液的成分將影響液體的分布 1 5 葡萄糖液靜脈輸入后僅有1 14可保留在血管內(nèi) 術(shù)中血糖增加 糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液 2 電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液 僅有1 5可留在血管內(nèi) 乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì) 但pH僅6 5 滲透濃度為273mOsm L 乳酸鹽不能完全離子化時(shí) 僅為255mOsm L 成為低滲液體 故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷 腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用 可給予醋酸林格氏液 pH7 4 滲透濃度294mOsm L 高張氯化鈉溶液的Na 濃度在250 1200mmol范圍內(nèi) 高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng) 減少細(xì)胞內(nèi)水分 可減輕水腫的形成 使用量通常不能超過(guò) 7 5 4ml kg 過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血 3 膠體溶液膠體溶液主要適用于 有效血容量嚴(yán)重不足的患者 麻醉期間需擴(kuò)充血容量的患者 人工膠體主要有三種 明膠 右旋糖酐和羥乙基淀粉 1 明膠由牛膠原水解而制成 目前的改良明膠具有擴(kuò)容效能 血漿半衰期2 3小時(shí) 國(guó)內(nèi)常用4 明膠 分為琥珀明膠 商品名 Gelofusine又稱(chēng)佳樂(lè)施 和尿聯(lián)明膠 商品名 Haemercel又稱(chēng)海脈素 兩種制劑 其對(duì)凝血功能和腎功能影響較小 應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng) 2 右旋糖酐由蔗糖酶解后合成 最終降解產(chǎn)物為葡萄糖 根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70 后者擴(kuò)容治療效果優(yōu)于前者 右旋糖苷40可明顯降低血液粘稠度 增加毛細(xì)血管的血流速度 達(dá)到改善微循環(huán)的目的 常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成 而極少用于擴(kuò)容 右旋糖酐輸入量超過(guò)20ml kg d 則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間 3 羥乙基淀粉是通過(guò)對(duì)支鏈淀粉含量較高的粘玉米或馬鈴薯 經(jīng)羥乙基化 水解制成 羥乙基淀粉的平均分子量 取代級(jí) C2 C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力 小分子羥乙基淀粉 60KD 經(jīng)腎臟排泄 新一代羥乙基淀粉萬(wàn)汶 RVoluven 每日最大劑量為50ml kg 能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持穩(wěn)定血容量 在組織沉積也較少 腎臟濾過(guò)增加 大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率降低 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低 且是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液 研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒 減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng) 防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化 成為感染性休克毛細(xì)血管滲漏時(shí)首選的治療液體 推薦意見(jiàn) 重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用 輸液后液體分布 輸入量的考慮通過(guò)動(dòng)脈壓 靜脈壓 脈搏 尿量 血?dú)夥治?SvO2 乳酸鹽 胃腸粘膜pH等監(jiān)測(cè)決定輸入量 出血量與膠體輸入比為1 1 出血量與晶體輸入比為1 3 4臨床上晶體液與膠體液混合應(yīng)用比單用晶體液好 3 血液制品 1 紅細(xì)胞丟失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合 以保證維持組織的氧供 人體對(duì)失血有一定代償能力 當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充 臨床研究證實(shí) 手術(shù)患者在Hb100g L或Hct0 30以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù) 麻醉手術(shù)期間的重癥患者 心肌缺血 肺氣腫等ASA 級(jí) 應(yīng)維持Hb 100g L 當(dāng)患者的Hb 70g L 或Hct 0 21 時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞 推薦意見(jiàn) Hb70g L Hct0 21 時(shí)必須立即輸血 重癥患者應(yīng)維持Hb 100g L Hct 0 30 2 凝血因子 血小板的丟失及處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要包括維持機(jī)體的正常凝血功能 凝血因子 血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿 FFP 冷沉淀和血小板 PLT 據(jù)北美洲 歐洲的資料 體內(nèi)僅需30 的正常凝血因子或5 20 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能 但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料 還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理 新鮮冰凍血漿 FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子 其主要治療適應(yīng)證包括 凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療 華法令等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療 大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例 纖維蛋白原缺乏的患者 每單位FFP可使成人增加約2 3 的凝血因子 即如患者使用10 15ml kg的FFP 就可以維持30 的凝血因子 達(dá)到正常凝血狀態(tài) FFP需加溫至37 C后再輸注 濃縮血小板血小板明顯缺少 50 109 L 和血小板功能異常時(shí) 應(yīng)補(bǔ)充 大量失血 5 000ml 補(bǔ)充FFP后 術(shù)野仍明顯滲血時(shí) 應(yīng)輸注濃縮血小板 每單位濃縮血小板可使血小板增加7 5 10 109 L 冷沉淀主要含有VIII因子 XIII因子 vWF和纖維蛋白原 一個(gè)單位FFP可分離出一個(gè)單位冷沉淀 不需行ABO配型 溶解后立即使用 一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原 使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平 推薦意見(jiàn) 各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP 冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子 推薦意見(jiàn) 術(shù)中血小板濃度低于50 109 L 并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板 推薦意見(jiàn) 術(shù)中失血采用血制品 晶體液和 或 膠體液進(jìn)行補(bǔ)充 四 麻醉手術(shù)前建立滿(mǎn)意的靜脈通道滿(mǎn)意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件 復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿(mǎn)意的外周靜脈通道 14G或16G留置針 并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管 快速輸注的液體須加溫 以避免術(shù)中低體溫 同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞 外周靜脈留置針的最大流量 ml min 20G留置針50 6018G留置針98 10016G留置針200 21014G留置針340 360 監(jiān)測(cè)方法 目前臨床上尚無(wú)直接 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法 因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估 以做出正確的判斷 1 心率增快 麻醉變淺 手術(shù)刺激增加 心血管活性藥物 心功能不全 容量不足 麻醉狀態(tài)下容量不足時(shí)心率一定增加嗎 2 無(wú)創(chuàng)血壓 NIBP 血壓監(jiān)測(cè)通常采用無(wú)創(chuàng)袖帶血壓 一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈血壓 MAP 大于60mmHg 3 尿量 頸靜脈充盈度 四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo) 術(shù)中尿量應(yīng)維持在1 0mL kg h 以上 麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加 可影響機(jī)體排尿 故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化 頸靜脈充盈度 四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo) 頸靜脈充盈度 正常人立位或坐位時(shí) 頸外靜脈不顯露 平臥位時(shí)稍見(jiàn)充盈 但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2 3處 若超過(guò)上述水平或半臥位45度時(shí) 頸靜脈充盈 脹大 飽滿(mǎn)則稱(chēng)頸靜脈怒張 表明靜脈壓增高 為不正?，F(xiàn)象 頸靜脈是右心房的壓力計(jì) 它可以反映右心房壓力變化及容量變化 4 脈搏血氧飽和度 SpO2 SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 在組織血流灌注良好的情況下 SpO2波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量不足 5 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲 TEE 已逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 可有效評(píng)估心臟充盈 推薦意見(jiàn) 麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓 密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化 2 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1 中心靜脈壓 CVP CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo) 平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間 腋中線水平 側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間 胸骨右緣水平 在呼氣末 無(wú)論自主呼吸或正壓通氣 記錄 應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化 必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn) 10min給予200ml液體負(fù)荷 5min后測(cè)定SV 如SV明顯升高則重復(fù)同樣的液體負(fù)荷直到SV不再升高 2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 IABP 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液 若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化 13 或收縮壓下降 5mmHg 則高度提示血容量不足 3 肺動(dòng)脈楔壓 PAWP PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo) PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一 4 心室舒張末期容量 EDV 是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo) EDV 每搏量 SV 射血分?jǐn)?shù) EF 左心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖 右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo)管 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量 CO 5 FloTracFloTrac是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法 每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo) 推薦意見(jiàn) 大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP 重視其動(dòng)態(tài)的變化 重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化 3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 1 動(dòng)脈血?dú)?電解質(zhì) 血糖 胃粘膜pH pHi 及血乳酸 動(dòng)脈血?dú)?pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義 二氧化碳分壓 PCO2 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 SB 和實(shí)際碳酸氫鹽 AB 是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo) 電解質(zhì) 血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮 Bun 肌酐 Cr 等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè) 血乳酸和胃黏膜CO2 pHi與PgCO2 監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo) 對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用 推薦意見(jiàn) 重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè) 及時(shí)了解電解質(zhì) 酸堿平衡 血糖變化和血乳酸水平 2 血紅蛋白 Hb 和紅細(xì)胞壓積 Hct 遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí) 應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量 推薦意見(jiàn) 大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct 以了解機(jī)體的氧供情況 3 凝血功能大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí) 均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能 凝血功能監(jiān)測(cè) 包括血小板計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)