2018年第二季度護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)及分析

精品文檔2018年第二季度護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)及分析今年在護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)和分管院長的指導(dǎo)下，在全院護(hù)理人員的共同努力下，繼續(xù)加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫質(zhì)量的管理，第二季度由：于倩倩、姜煥、趙新玲組成的護(hù)理部護(hù)理文件質(zhì)控小組，根據(jù)體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)查閱了全院的護(hù)理文件，每科查閱了5份病歷，共120份病歷，合格率為100%，現(xiàn)將本次護(hù)理文件書寫管理情況總結(jié)如下：5月份6月份4月份 1、 本季度主要存在問題：1、高風(fēng)險評估不到位：漏評、錯評。2、婦、兒科圍手術(shù)期護(hù)理評估未評。3、血壓/尿量填寫不規(guī)范。環(huán)境電子病歷打印較多核心制度落實不到位工作流于形式、不注重細(xì)節(jié)危重患者多再次評估無人提醒對于擋板工作無計劃法律意識淡薄，自我保護(hù)意思不強(qiáng)缺乏再評估的認(rèn)識醫(yī)護(hù)溝通欠缺未及時帶領(lǐng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)不了解評估要求缺乏自查習(xí)慣責(zé)任心差為何出現(xiàn)護(hù)理文書錯誤流程護(hù)士護(hù)士長培訓(xùn)存在應(yīng)付檢查的思想護(hù)理工作繁瑣、工作量大機(jī)械性做事科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠護(hù)理部未進(jìn)行護(hù)理文書的定期培訓(xùn)無通俗的制度科室對于相關(guān)規(guī)定不能傳達(dá)到位2、 魚骨圖原因分析：三、整改措施：1. 重視對護(hù)士長的培訓(xùn) 護(hù)理部定期對全院護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)在護(hù)理文件管理中的技巧，提高護(hù)士長的管理能力。2. 對于護(hù)理文件出現(xiàn)的問題各科室已經(jīng)針對通報，并囑其科室做出相應(yīng)整改。3.做好對護(hù)士應(yīng)用電子病歷書寫技能的培訓(xùn)，及時掌握和更新知識。對于各科共性問題如：高風(fēng)險評估錯誤、圍手術(shù)期護(hù)理評估未評、血壓/尿量填寫等問題，護(hù)士長例會上再次做出培訓(xùn)。4.加強(qiáng)科室之間溝通，避免因溝通不到位導(dǎo)致護(hù)理文件缺陷，護(hù)士在發(fā)現(xiàn)護(hù)理文件不正確時應(yīng)及時聯(lián)系手術(shù)室，。52018年根據(jù)護(hù)理部新修訂的檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查。于07-02號護(hù)理部下發(fā)護(hù)理評估制度科室組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文件質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，督促護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)來做好護(hù)理文件的書寫。6.護(hù)理部護(hù)理文件質(zhì)控小組7月成立護(hù)理文書品管圈QCC,組員由各病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)控組長組成，圈長由護(hù)理部護(hù)理文書質(zhì)控組長擔(dān)任，7月進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查。四、第三季度護(hù)理文書質(zhì)量控制工作重點：1、要求責(zé)任護(hù)士對新入院病人及時評估、宣教。護(hù)士長落實檢查力度，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，調(diào)動護(hù)士積極性和能動性。2、嚴(yán)格交接班制度，對新入院不能及時到科室評估宣教的患者做好交班。3、加強(qiáng)終末病歷質(zhì)量控制，及時簽字。4、本周護(hù)理部制定了關(guān)于評估制度的修訂，并下發(fā)到各科室，定于7月03號進(jìn)行護(hù)理文書培訓(xùn)。5、護(hù)理部成立護(hù)理文書品管圈QCC,組員由各病區(qū)護(hù)