神經(jīng)科護(hù)理實(shí)景案例文稿.doc

神經(jīng)科腦梗塞實(shí)景案例病例摘要場 景：神經(jīng)科病房，8月2日下午15：00，病人資料：男性，69歲，退休主訴：左側(cè)肢體乏力伴口齒不清3小時(shí)現(xiàn)病史：患者男，69歲。于入院前3小時(shí)平靜坐著休息時(shí)，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識(shí)不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，有糖尿病史十余年，平日血糖控制情況不詳，否認(rèn)有冠心病房顫史。個(gè)人史：生于鎮(zhèn)江，未到過疫區(qū)； 生活規(guī)律，不嗜煙酒。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史體格檢查：T：36.9，P：80次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，輪椅推入病室，主訴癥狀，皮膚粘膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無黃染；咽無充血，扁桃體無腫大，齒齦無增生；胸骨壓痛陰性；兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，HR80次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫。專科檢查：神志清，口齒欠清，對(duì)答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力IV0，遠(yuǎn)端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠(yuǎn)端IV0,右側(cè)肢體肌力V0,雙側(cè)肢體肌張力等對(duì)，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺減退,BP160/90mmHg，血糖15.6mmol/L。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影?；颊哧P(guān)心的問題：疾病是否會(huì)引起癱瘓？治療效果不知怎樣？以后會(huì)不會(huì)留有什么后遺癥？治療費(fèi)用情況？入院診治和處理：(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質(zhì)平衡。(2)調(diào)整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。(3)溶栓治療：由于患者發(fā)病于6小時(shí)以內(nèi)，故可用-tPA治療。(4)抗凝治療：防止血栓繼續(xù)發(fā)展，可用低分子肝素鈣0.4ml 臍周皮下注射Bid(5)擴(kuò)容降低血粘度：低右+丹參治療，改善微循環(huán)(6)防治腦水腫：20%甘露醇靜脈滴注。(7)控制血糖:預(yù)混胰島素30R 12 u-0-8u皮下注射考核重點(diǎn)：新病人入院接診流程，責(zé)任護(hù)士的崗位職責(zé)，腦梗塞的護(hù)理常規(guī)、病情評(píng)估、病情觀察、護(hù)理問題、護(hù)理措施。護(hù)理安全，健康教育，優(yōu)質(zhì)護(hù)理。提問細(xì)節(jié)：起病誘因，注意與腦出血和腦栓塞相鑒別；血壓，血糖的監(jiān)測要點(diǎn)及控制目標(biāo)；溶栓治療的藥物不良反應(yīng)和用藥后觀察要點(diǎn)；低分子肝素鈣臍周皮下注射注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)；甘露醇靜脈滴注的注意事項(xiàng)；預(yù)混胰島素30R皮下注射的注意事項(xiàng)。操作考核：血壓的監(jiān)測，血糖的監(jiān)測，胰島素筆的注射病情匯報(bào)：匯報(bào)病人的一般資料，四史五方面，心理及社會(huì)支持情況，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查情況（對(duì)診斷有意義的陽性體征和檢查要匯報(bào)）。（考核判斷見附表）體格檢查：體現(xiàn)專科特點(diǎn)，肌力的判斷及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，病理征檢查方法正確護(hù)理問題：根據(jù)護(hù)理評(píng)估，有針對(duì)性的提出護(hù)理診斷1.自理能力缺陷 與左側(cè)肢體乏力有關(guān)2.潛在廢用綜合征 與腦梗塞有關(guān)3.焦慮 與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)4.知識(shí)缺乏 缺乏高血壓、糖尿病防治相關(guān)知識(shí) 與血壓、血糖控制不良有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 腦出血，消化道出血 與溶栓治療有關(guān)6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與左側(cè)肢體乏力有關(guān)護(hù)理措施：措施體現(xiàn)責(zé)任護(hù)士的工作流程和腦梗塞的護(hù)理常規(guī)1. 心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人表達(dá)焦慮的原因，建立家庭支持系統(tǒng)，共同對(duì)病人做好心理疏導(dǎo)工作2. 生活護(hù)理：臥床休息，協(xié)助料理病人的飲食及生活起居3. 病情觀察：觀察腦水腫（意識(shí)，瞳孔，生命體征，內(nèi)囊處腦梗塞患者典型的“三偏”癥狀）4. 皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，注意觀察局部皮膚情況，保持床單元清潔干燥，平整，及時(shí)更換潮濕衣物5.藥物治療與護(hù)理：（1）控制血壓：觀察血壓水平，防止體位性低血壓（2）抗血栓治療：觀察腦梗塞癥狀有無減輕，注意出血傾向（3）抑制腦水腫：觀察意識(shí)的變化，防止電解質(zhì)紊亂（4）控制血糖：觀察血糖情況，防止夜間低血糖和無癥狀性低血糖的發(fā)生6.健康教育：講解高血壓，糖尿病的相關(guān)防治知識(shí)7.功能鍛煉：設(shè)法調(diào)動(dòng)患者的積極性，堅(jiān)持肢體的活動(dòng)和鍛煉。護(hù)理安全：1.有壓瘡和跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)