水電解質(zhì)紊亂多ppt課件.ppt

水 電解質(zhì)代謝紊亂內(nèi)三科楊柳竹 1 水 電解質(zhì)的正常代謝 1 體液容量及分布 60 細胞內(nèi)液40 細胞外液20 血漿5 組織間液15 2 2 體液的電解質(zhì)成分 CL 電解質(zhì) 有機電解質(zhì) 無機電解質(zhì) 主要陰離子 主要陽離子 HPO4 HCO3 Mg2 K Na 3 3 體液的滲透壓 決定水通過生物膜 半透膜 細胞膜 血管內(nèi)皮 擴散 滲透 程度 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目 而與顆粒的大小 電荷或質(zhì)量無關 正常血漿滲透壓 陽離子 151 陰離子 139 非電解質(zhì) 10 300mmol L 280 310mmol L 4 血漿總滲透壓 膠體滲透壓 晶體滲透壓 膠體滲透壓 由蛋白質(zhì)等大分子 膠體顆粒 形成 占血漿總滲透壓1 200 維持血管內(nèi)外液體交換 晶體滲透壓 由Na K 等離子 晶體顆粒 形成 主要維持細胞內(nèi)外液體交換 5 正常成人每日水的攝入和排出量 生理需水量 1500ml day 6 4 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 電解質(zhì)的重要功能 1 維持機體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡 2 參與神經(jīng) 肌肉 心肌細胞的靜息電位和動作電位的形成 3 參與新陳代謝和生理功能活動 7 鈉平衡含鈉量 40 50mmol kg 來源 食鹽 分布 40 儲存在骨骼 50 在ECF 10 在ICF 排出 腎 主要 多吃多排 少吃少排 不吃不排 汗腺 少量 血清 Na 正常范圍 130 150mmol L 8 5 體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié) 在神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下維持平衡 一 渴感的調(diào)節(jié)作用 晶體滲透壓 血容量 血管緊張素 口渴中樞興奮 渴感消失 drink 9 二 ADH的調(diào)節(jié)及其作用示意圖 下丘腦神經(jīng)垂體 細胞外液滲透壓增高 血管緊張素II增加 疼痛 情緒緊張 滲透壓 R 容量 R 細胞外液滲透壓降低 血容量增加 動脈血壓升高 頸動脈竇壓力 R ADH 腎小管 H2O 視交叉 視上核 10 三 醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖 腎臟近球細胞 循環(huán)血量減少 腎動脈壓下降致密班鈉負荷減少交感神經(jīng)興奮 腎素 血管緊張素I 血管緊張素II 血管收縮 腎上腺 細胞外液中K 多Na 少 醛固酮 腎小管 Na H2O重吸收 循環(huán)血量增加腎動脈壓升高 血管緊張素原 轉(zhuǎn)化酶 氨基肽酶 血管緊張素 11 四 其他與水鈉調(diào)節(jié)有關的部位和物質(zhì) 心房肽 心房利鈉因子ANP 減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應拮抗醛固酮的保鈉作用 水通道蛋白 AQP 是一組構(gòu)成水通道與水通透有關的細胞膜轉(zhuǎn)運蛋白 AQP0 13種亞型 12 水鈉代謝障礙的分類 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水 高容量性低鈉血癥 水中毒 等容量性低鈉血癥 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水 高容量性高鈉血癥 鹽水中毒 等容量性高鈉血癥 高容量正常鈉血癥 水腫 等滲性脫水 低鈉血癥 高鈉血癥 正常血鈉性水紊亂 13 脫水 水和鈉的攝入不足或喪失過多 以致體液總量明顯減少 達到體重的2 以上時 并出現(xiàn)一系列機能代謝變化的病理過程 簡言之 各種原因引起的體液容量明顯減少稱為脫水 14 脫水 指體內(nèi)水分的排出量大于攝入量 導致體液量減少而引起的一組臨床癥候群 血鈉130 150mmol L 血漿滲透壓280 310mmol L 輕度失水 失水量占體重的2 3 中度失水 失水量占體重的3 6 重度失水 失水量占體重的6 以上 失水往往伴有失鈉 水鈉丟失比例不同 按照失水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性 低滲性 等滲性失水 15 低鈉血癥 低滲性 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水 hypovolemichyponatremic hypotonicdehydration 1 概念 以失鈉多于失水 血清 Na 130mmol L 血漿滲透壓 280mmol L 伴有細胞外液量的減少 2 原因和機制 3 對機體的影響 4 防治的病理生理基礎 防治原發(fā)病 去除病因 適當?shù)难a液 原則上給予等滲液以恢復細胞外液容量 若出現(xiàn)休克 需積極搶救 16 低滲性脫水的原因和機制 經(jīng)腎丟失 長期使用利尿藥 腎上腺皮質(zhì)功能不全 腎實質(zhì)性疾病 腎小管性酸中毒 腎外丟失 消化液丟失 嘔吐 腹瀉 胃腸吸引術(shù) 液體積聚在第三間隙 胸膜炎 腹膜炎等 經(jīng)過皮膚丟失 大汗 大面積燒傷以上原因 只補充不足量的水 17 低滲性脫水 主要特征 失鈉多于失水 血鈉濃度 130mmol L 血漿滲透壓 280mOsm Kg H2O 臨床表現(xiàn) 易發(fā)生休克為主要特點 無口渴感是低滲性脫水的特征 18 對機體的影響 體液量 滲透壓 血漿 組織間液 細胞內(nèi)液 血漿 組織間液 細胞內(nèi)液 結(jié)果 ICF 細胞腫脹 CNS功能障礙 組織間液 脫水征 眼眶凹陷 小兒囟門凹陷 皮膚干皺 粘膜干裂等 血漿 易發(fā)生低血容量性休克 ECF 19 20 ADH血漿滲透壓 ADH 腎對水重吸收 尿不減少 渴感中樞血漿滲透壓 抑制渴感中樞 無口渴感 不思飲水 低血容量性休克 低滲性脫水的特點就是細胞外液減少 加之低滲狀態(tài) 使得水分從細胞外液向滲透壓相對較高的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 從而進一步減少細胞外液的量 使血容量進一步減少 細胞外液減少 21 低滲性脫水治療 輕度失水 可口服補充 以補充高滲性溶液為主 補液速度 先快后慢 在開始的4 8小時內(nèi)輸入補液總量的1 2 1 3 其余1 2 2 3在24 48小時內(nèi)補足 補水量 補鈉量 mmol 公式 142 病人血鈉 mmol L 體重 Kg 0 6 再除以17即需氯化鈉量 g 先予3 氯化鈉溶液 補鈉后再用生理鹽水補不足的液體量 22 糾正低鈉血癥速度 慢性低鈉血癥的患者神經(jīng)性后遺癥與過快的糾正低鈉血癥有關 滲透性脫髓鞘綜合征通?？梢酝ㄟ^限制糾正慢性低鈉血癥的速度來避免 即在24h 10 12mmol L 在48h 18mmol L 這些應該認為是糾正低鈉血癥的最大限度而不是治療目標 有嚴重的營養(yǎng)不良 酒精中毒 或進行性肝病者更易發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征 有高危因素的患者 在一定限度內(nèi)糾正低鈉血癥的時間要比那些沒有高危因素的患者的時間更長 23 高鈉血癥 高滲性 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水 hypovolemichypernatremia hypertonicdehydration 1 概念 以失水多于失鈉 血清 Na 150mmol L 血漿滲透壓 310mmol L 細胞內(nèi)液和細胞外液均減少 又稱為高滲性脫水 2 原因和機制 3 對機體的影響 4 防治的病理生理基礎 1 原發(fā)病治療 2 補充足量的水 3 脫水糾正后 適當補鈉 4 適當補鉀 24 高滲性脫水的原因和機制 水的攝入不足 水源斷絕 不能喝水 食道病變中樞病變 每天不飲水 體液喪失2 體液丟失 15 可導致死亡 水的丟失過多 呼吸道不顯性蒸發(fā) 皮膚大量排汗 腎臟失水 ADH分泌不足腎臟對ADH無反應脫水劑高蛋白飲食 胃腸道丟失 吐 瀉 消化道引流 喪失低滲液 25 對機體的影響 組織間液 血漿 細胞內(nèi)液 體液量 滲透壓 血漿 組織間液 細胞內(nèi)液 結(jié)果 由于細胞內(nèi)水外移 細胞脫水 細胞皺縮 功能代謝障礙 嗜睡 肌肉抽搐 昏迷 腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血 小兒易出現(xiàn)脫水熱 部分被補充 脫水征及循環(huán)功能障礙 早期不明顯 細胞外液減少不如低滲性脫水嚴重 26 ADH分泌 尿崩癥除外 腎對水重吸收 尿 比重 渴感中樞渴感中樞 主動攝水 27 高滲性脫水 臨床表現(xiàn) 失水多于失鈉 細胞外液滲透壓升高 是引起高滲性失水病理生理變化的關鍵環(huán)節(jié) 細胞內(nèi) 外液都減少 細胞內(nèi)液丟失為主 發(fā)生休克者少見輕度失水 口渴明顯 尿量減少中度失水 口渴加劇 尿少 心率增快 血壓下降 出汗減少 煩躁 重度失水 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱 甚至急性腎衰 28 高滲性脫水 治療 輕度失水 可口服補充 補液速度 先快后慢 在開始的4 8小時內(nèi)輸入補液總量的1 2 1 3 余1 2 2 3在24 48小時內(nèi)補足 補水量的公式 補液量 血鈉 mmol L 142 體重 Kg 4 女性再乘以0 75 先予0 45 氯化鈉 血鈉下降每小時0 5mmol L為宜 降至140mmol L為目的 再按所需水量補給生理鹽水 29 等滲性脫水 鈉水成比例丟失 血容量減少 但血清 Na 和血漿滲透壓仍在正常范圍 此種情況稱為等滲性脫水 等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少 短期內(nèi)均屬于此 等滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水或低鈉血癥 不處理 不感蒸發(fā) 呼吸 補低滲液 30 等滲性脫水 主要特征 水與鈉成比例丟失 血鈉130 150mmol L 滲透壓280 310mOsm Kg H2O 2 原因 小腸液大量丟失 大面積燒傷 血漿大量丟失 大量胸 腹水 3 臨床表現(xiàn)不即時處理 可因皮膚 呼吸道蒸發(fā)水分 轉(zhuǎn)為高滲性失水 若處理不當 只補充水分 未補Na 可轉(zhuǎn)為低滲性失水 兼有高滲性 低滲性失水的臨床表現(xiàn) 口渴 尿少 乏力 惡心 厭食 嚴重者血壓下降 31 等滲性失水 治療 輕度失水 可口服補充 以補充等滲性溶液為主 補液速度先快后慢 開始的4 8小時內(nèi)輸入補液總量的1 2 1 3 余1 2 2 3在24 48小時內(nèi)補足 補水量 缺多少 補多少 等滲溶液可用生理鹽水1000毫升 加入5 葡萄糖液500毫升及5 碳酸氫鈉100毫升配成溶液使用 32 三型脫水的比較 33 水過多或水中毒 一 定義指各種原因引起機體水在體內(nèi)積聚過多 以致細胞外液量增加 血漿滲透壓下降所引起的一組臨床癥候群 過多的水進入細胞內(nèi) 使細胞內(nèi)水過多 可引起水中毒 34 水過多或水中毒 二 原因1 抗利尿激素 ADH 分泌過多 2 腎排水功能不足3 低滲性失水晚期4 腎上腺皮質(zhì)功能減退 35 水過多或水中毒 三 臨床表現(xiàn)輕度 組織間隙中水潴留的程度尚不足引起明顯的凹陷性水腫 癥狀不明顯 急性水中毒時 由于腦神經(jīng)細胞水腫和顱內(nèi)壓增高 故腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出 可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀 嚴重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停 36 水過多或水中毒 四 實驗室檢查血漿滲透壓和血鈉明顯降低 尿鈉低 血清鉀 氯及血漿蛋白降低 血紅蛋白濃度 紅細胞壓積降低 平均紅細胞體積增大 五 診斷及鑒別診斷1 診斷 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查2 鑒別診斷 與低滲性失水相鑒別相同點 低鈉血癥 血漿滲透壓降低不同點 血紅蛋白濃度 紅細胞壓積增高 尿比重下降較少 37 水過多或水中毒 六 治療1 輕癥停止水分攝入 重癥給予高滲鹽水 有心肝腎疾患者適當限鹽 并給予利尿劑 2 迅速糾正腦水腫或靜脈給予甘露醇 速尿促進體內(nèi)水分排出 3 透析脫水 38 鉀代謝障礙 39 一 正常鉀代謝 1 鉀的生理作用 維持細胞的新陳代謝 維持細胞內(nèi)外液的滲透壓及酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉細胞膜的應激性 維持心肌的正常功能 血漿鉀的濃度為3 5 5 5mmol L 40 正常鉀代謝的特點 鉀的含量及體內(nèi)分布 鉀總量 50 55mmol kg 細胞內(nèi)90 140 160mmol L 骨骼7 6 跨細胞液1 細胞外液1 4 3 5 5 5mmol L 血清 K 3 5 5 5mmol L血清 K 血漿 K 消化液 K 血清 K 41 鉀的代謝 鉀的來源 攝入50 200mmol L 天所有動 植物細胞富含鉀 90 由小腸吸收 鉀的排泄 腎臟90 多吃多排 少吃少排 不吃也排 42 鉀的生理功能 1維持新陳代謝2保持細胞靜息膜電位3調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡 43 高鉀血癥 概念 血清鉀離子濃度高于5 5mmol L 一 原因和機制1 腎排鉀減少 1 腎小球濾過率減少 2 鹽皮質(zhì)激素缺乏 3 長期用潴鉀類利尿劑 抗醛固酮利尿劑 44 2 細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外 1 急性酸中毒 45 2 缺氧 2 缺氧 缺氧 ATP 細胞膜鈉泵障礙 K 進入細胞 高鉀 細胞內(nèi)鉀釋放入血 酸中毒細胞壞死 46 3 組織分解 4 高鉀血癥型周期性麻痹3 鉀攝入過多 cell 47 二 對機體的影響1 對肌肉組織的影響 1 急性高鉀血癥 輕度高鉀 K e K i差變小 外流 Em 神經(jīng)肌肉興奮性 手足感覺異常 疼痛 膝健反射亢進 輕度肌肉震顫 48 嚴重高鉀 Em顯著 鈉通道失活 AP形成和擴布障礙 神經(jīng)肌肉興奮性反而降低 肌肉無力 膝鍵反射減弱 甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹 49 2 對心臟的影響主要危害 引起室顫和心跳停止 1 對心肌興奮性的影響血鉀迅速輕度升高 心肌興奮性升高 血鉀迅速顯著升高 心肌興奮性降低或消失 50 2 對心肌傳導性的影響 高鉀 靜息電位負值 期除極幅度小 速度慢 傳導性 51 3 對心肌自律性的影響 高鉀 Em負值 心肌細胞膜對鉀的通透性 鉀外流加速 Na 內(nèi)流相對減慢 期快反應細胞自動除極 自律性 52 4 對心肌收縮性的影響 高鉀 抑制復極化2期的Ca2 內(nèi)流 心肌細胞內(nèi)Ca2 降低 收縮性 53 3 心電圖表現(xiàn) T波高尖 P波和QSR波群壓低 多種類型的心律失常 嚴重時停搏 54 4 對酸堿平衡的影響 酸中毒細胞內(nèi)H 釋出 腎小管排泌H 減少 反常堿性尿 血漿 上皮 管腔 RBC 尿 K K H H 反常性堿性尿 55 三 防治原則 1 防治原發(fā)病2 降低血鉀 1 注射葡萄糖和胰島素 2 應用碳酸氫鈉 3 使鉀排出體外陽離子交換樹脂 腹膜透析 血液透析3 拮抗鉀的毒性 鈣劑 鈉鹽 提高PH 拮抗K 56 四 治療 緊急處理高鉀引起嚴重的心律失常危及生命 防治原發(fā)疾病 去除引起高鉀血癥的原因 降低血鉀 使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 葡萄糖 胰島素 碳酸氫鈉 使鉀排出體外 陽離子交換樹脂 排鉀利尿劑 腹膜透析或血液透析 注射鈣劑 10 葡萄糖酸鈣靜脈注射可拮抗鉀對心肌的毒性作用 5 血液透析治療 當血鉀 6 5mmol L以上是緊急透析指證 57 低鉀血癥 1 定義 血清鉀濃度低于3 5mmol L稱為低鉀血癥 2 原因和機制 鉀攝入過少 鉀排出過多 細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 稀釋性低鉀血癥 58 消化液丟失 消化液富含鉀 細胞外液減少 醛固酮增多 大量汗液丟失 59 鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 胰島素過量 堿中毒 K H 血 K 60 低鉀性家族性周期性麻痹 先天性腎小管酸中毒 鋇劑中毒 粗制棉籽油中毒 腎上腺素能受體活性增強 61 低鉀血癥對機體的影響 1 對神經(jīng) 肌肉組織的影響 1 肌肉組織興奮性降低 肌肉松弛或弛緩性麻痹 其主要機制是超極化阻滯狀態(tài)的發(fā)生 62 K e K