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種植修復(fù) 1 2 3 4 第一部分 篩選患者患者評(píng)估輔助診斷解剖結(jié)構(gòu)的變化 5 篩選患者 牙齒修復(fù)需要考慮的因素眾多 有一條基本的原則 即 任何治療都不應(yīng)對(duì)患者身體健康造成不可逆損害 牙種植治療是一種可選擇性的治療方式 因而要衡量其利弊 不給患者帶來(lái)任何風(fēng)險(xiǎn) 治療對(duì)于患者壽命的影響 難以評(píng)判 但是 對(duì)患者生活品質(zhì)的改善 毫無(wú)疑問(wèn)患者是否患有某種心理疾病費(fèi)用考量患者期望值簽署治療協(xié)議治療效果初步評(píng)估 6 患者是否患有某種心理疾病 癔病超敏肢體感覺(jué)懷疑綜合征 7 患者評(píng)估 牙種植患者需要有足夠健康的身體條件以承受種植外科手術(shù) 充分的術(shù)前評(píng)估對(duì)所有患者都是必須完成的 患者心理狀況患者是否能如約復(fù)診全身健康狀況口內(nèi) 口外檢查口腔衛(wèi)生評(píng)估 8 全身禁忌癥 重點(diǎn)了解有無(wú)特殊病史 年輕人I型糖尿病血液系統(tǒng)病 紅細(xì)胞或白細(xì)胞性血液病 凝血機(jī)制障礙等骨病 骨結(jié)核 骨炎等系統(tǒng)性免疫病 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等長(zhǎng)期用特殊藥物者 長(zhǎng)期用激素者骨結(jié)合能力差 長(zhǎng)期用抗凝藥者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大 婦女和老年人的骨質(zhì)疏松被認(rèn)為是相對(duì)禁忌癥患者可能生存的實(shí)際年限少于5年 妊娠癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)病精神病患及嚴(yán)重心理障礙者 9 局部禁忌癥 種植要求局部解剖條件 合齦距 5mm 單牙缺隙 6mm 缺牙區(qū)可用骨高度 10mm 缺牙區(qū)骨寬度 5mm 黏膜厚度2 3mm 咬合關(guān)系嚴(yán)重不良者 宜先行正頜或正畸治療尚未控制的牙周疾患獲牙周狀況極差者頭頸部放療后 修復(fù)及愈合能力極差者局部黏膜或骨病變未行治療舍格倫綜合征 未得到控制前 10 口內(nèi) 口外檢查 骨面型 用安氏分類(lèi)法記錄 面部輪廓 軟組織豐滿(mǎn)度及是否對(duì)稱(chēng)等咀嚼肌的大小及功能性觸診顳下頜關(guān)節(jié)和咬合牙列 缺失 齲壞 修復(fù)體等 牙齒磨損 磨耗 磨損 裂耗 腐蝕 牙周組織 探診深度 牙齦弧線(xiàn)類(lèi)型 牙齦生物型等 軟組織 植入位點(diǎn)角化齦寬度 系帶附著位置等 剩余牙槽嵴 寬度 高度 近遠(yuǎn)中徑 合齦距 骨凹陷等 唇線(xiàn) 笑線(xiàn)位置 牙齦形態(tài) 冠寬 高比例 牙間隙等 11 輔助診斷 影像學(xué)診斷研究模型 12 解剖結(jié)構(gòu)的變化 萎縮骨質(zhì) 13 上頜前部解剖結(jié)構(gòu)的變化 牙缺失后會(huì)發(fā)生牙槽骨寬度 高度的變化 唇側(cè)骨吸收最明顯 如果沒(méi)有鄰牙幫助維持牙槽嵴高度 牙齒缺失后第一年 牙槽骨高度降低3 4mm 對(duì)于笑線(xiàn)較高的患者 牙槽嵴高度的降低將顯著影響美學(xué)效果 上頜骨多為中等密度骨質(zhì) 唇側(cè)骨薄而易變 腭側(cè)皮質(zhì)骨厚而致密種植體植入方向必須與所設(shè)計(jì)的修復(fù)體呈一定角度 需要用角度基臺(tái)向舌側(cè)調(diào)整傾斜以校正種植體角度 14 上頜前部解剖結(jié)構(gòu)的變化 上頜前部的牙槽骨分類(lèi) 15 上頜前部特殊臨床考量 美學(xué)效果 特別是笑線(xiàn)較高的患者 穿齦輪廓 齦緣和牙間乳頭尤為關(guān)鍵如果牙槽嵴較厚 牙根突度不明顯 難以觸及 牙齒缺失后唇側(cè)骨板一般不易塌陷 常與牙齦厚 齦緣平坦相關(guān)反之 唇側(cè)骨板薄而易吸收 即刻種植要考慮唇側(cè)骨板吸收的風(fēng)險(xiǎn) 修復(fù)多顆牙缺失時(shí)需要考慮對(duì)上唇的支撐即使上頜骨量可以滿(mǎn)足支撐 為了美學(xué)效果 也要進(jìn)行骨移植 16 17 如果牙槽嵴較厚 牙根突度不明顯 難以觸及 牙齒缺失后唇側(cè)骨板一般不易塌陷 常與牙齦厚 齦緣平坦相關(guān)反之 唇側(cè)骨板薄而易吸收 即刻種植要考慮唇側(cè)骨板吸收的風(fēng)險(xiǎn) 18 上頜后部解剖結(jié)構(gòu)的變化 骨量喪失常發(fā)生于唇側(cè)骨板和牙槽嵴頂 但上頜竇的擴(kuò)大是這一區(qū)域骨量不足的常見(jiàn)原因 骨質(zhì)多疏松 19 20 上頜后部特殊臨床考量 頰側(cè)骨吸收引起骨的向心型吸收常常使植體位置不同程度偏向腭側(cè) 影響上下頜關(guān)系及 咀嚼 發(fā)音為了種植體的穩(wěn)定 當(dāng)骨量 大于7mm 足以保證初期穩(wěn)定性時(shí) 可在上頜竇內(nèi)提升同時(shí)植入較長(zhǎng)植體 當(dāng)骨量不足時(shí) 可通過(guò)一致二個(gè)階段完成上頜竇底提升 使上頜后部治療成為可能 21 下頜前部解剖結(jié)構(gòu)變化 該區(qū)域定義為兩個(gè)髁孔之間該局域的骨量幾乎總是可以滿(mǎn)足種植體植入 這一區(qū)域的骨吸收方式長(zhǎng)需要降低骨高度來(lái)利用剩下的基骨部分下頜前部有兩部分組成 牙槽嵴與基骨 骨密度較大 皮質(zhì)骨可增厚到松質(zhì)骨缺失 唇側(cè)骨板薄于舌側(cè)骨板 通常不易擴(kuò)張牙槽骨與基底骨的傾斜 22 23 下頜前部特殊臨床考量 基底骨內(nèi)植入的植體通常存在一個(gè)角度 因此基臺(tái)需要向唇側(cè)傾斜無(wú)論何時(shí)植入植體 確保不要穿透舌側(cè)骨板 以免引起口底血腫若缺牙區(qū)存在天然牙 更適合用骨增量確保穿齦輪廓與鄰牙水平一致此區(qū)域通常要求在不損傷頦神經(jīng)的條件下植入盡可能多的植體骨質(zhì)密度大 需精準(zhǔn)預(yù)備種植窩 且防止過(guò)熱 在種植階段幾乎無(wú)一例外都用到了攻絲 以防止種植體就位時(shí)受力過(guò)大 24 下頜后部 可用骨高度受到了下齒槽神經(jīng)管的約束 骨吸收的方式最初是唇側(cè)牙槽嵴骨板的的缺失 形成狹窄的牙槽嵴頂 隨后是高度降低牙槽嵴舌向傾斜 下方存在下頜下腺窩 25 26 下頜前部特殊臨床考量 準(zhǔn)確定位下齒槽神經(jīng)管位置非常重要 讀影像時(shí) 要考量影像的放大率在神經(jīng)管周?chē)嬖谏窠?jīng)分支 且擴(kuò)孔鉆的實(shí)際長(zhǎng)度大于植體長(zhǎng)度 神經(jīng)管上方必須保留2mm安全距離 因?yàn)榇嬖诟杏X(jué)異常的風(fēng)險(xiǎn) 不能選擇繞道下齒槽神經(jīng)側(cè)方的方法植入角度 27 種植術(shù)及種植器械 28 種植術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)入手術(shù)室前術(shù)前口腔衛(wèi)生管理術(shù)前告知 知情同意簽署術(shù)前服藥術(shù)前麻醉術(shù)前去衛(wèi)生間 進(jìn)入手術(shù)室調(diào)節(jié)椅位術(shù)區(qū)消毒 29 手術(shù)操作 術(shù)者及第一助手戴帽子及口罩洗手及雙手消毒 進(jìn)入診室 第一助手打開(kāi)無(wú)菌包 第一助手由護(hù)理人員協(xié)助穿手術(shù)衣 并戴好手套第一助手為患者鋪好洞巾第一助手打開(kāi)器械包 檢查手術(shù)器械是否齊全 擺放順序第一助手協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)服 戴手套 第一助手調(diào)節(jié)患者椅位及燈光第一助手左手吸唾 右手協(xié)助傳遞器械 30 手術(shù)操作 術(shù)者 檢查種植器械初始模式 調(diào)節(jié)水量及轉(zhuǎn)速等 確保種植手機(jī)運(yùn)行正常12號(hào)彎刀做水平切口和齦溝內(nèi)切口15號(hào)圓刀做垂直切口骨膜剝離器充分翻瓣 暴露術(shù)區(qū) 記錄粘骨膜厚度使用刮匙掛掉炎性肉芽 使用咬骨鉗等去除銳利骨尖1500轉(zhuǎn)下定位鉆確定植入位置 鉆透骨皮質(zhì)即可預(yù)定長(zhǎng)度2 0擴(kuò)孔鉆擴(kuò)一半深 平行桿檢查方向 I II類(lèi)骨需要側(cè)削鉆改變方向 方向確定 2 0擴(kuò)孔鉆擴(kuò)至全長(zhǎng) 深度儀探測(cè)洞底密度 逐級(jí)擴(kuò)孔 至預(yù)定植入寬度 I類(lèi)骨需用到皮質(zhì)骨鉆 預(yù)攻絲鉆 記錄骨質(zhì)密度25轉(zhuǎn)40Ncm下植入植體至齦下0 5 1mm 紀(jì)錄扭距扭距15Ncm以下 開(kāi)口扳手 六角螺絲卸下攜帶體 扭距30Ncm以上 上愈合螺絲 縫合創(chuàng)口扭距30Ncm以下或大量植骨蓋膜者 初期埋入使用3 8弧度圓針或倒三角針 尼龍線(xiàn)減張縫合創(chuàng)口 對(duì)位創(chuàng)口 紀(jì)錄縫合式及縫合針數(shù)術(shù)后X線(xiàn)檢查術(shù)后給予冰敷及止痛抗炎藥物 強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑定期提醒復(fù)查 31 外科工具 器械 32 外科工具 器械 種植機(jī)手術(shù)工具盒外科器械 33 外科手術(shù)器械 34 手術(shù)刀 12號(hào) 15號(hào) 35 骨膜分離器 Molt 9 36 名稱(chēng) Minesota牽拉器 主要用于牽拉頰部 用途 37 名稱(chēng) 持針器 夾持各種形態(tài)的縫合針 用于縫合 與止血鉗相似 但頭部形態(tài)不同 根據(jù)不同頭部形態(tài)而具有不同功能 碳化鎢處理的頭部 更好用 用途 38 名稱(chēng) 咬骨鉗 用于修整骨形態(tài) 夾取剩余牙槽骨時(shí)用 有不同大小的 前部齒的刃度決定功能 有時(shí)也用于切斷薄的軟組織 用途 39 名稱(chēng) Ochsenbein骨鑿 有多種形態(tài) 與木工用的鑿子相似 用錘敲打柄部的頂端來(lái)采取骨組織 用途 40 名稱(chēng) 剪刀 有不同形態(tài)的剪刀 用于剪縫合線(xiàn)時(shí)使用 全長(zhǎng)有12cm Iris 16cm Kelly 尖端有直的和彎的 用途 41 名稱(chēng) 止血鉗 外科手術(shù)時(shí)用于夾住血管 在口腔科主要用于夾住器械和夾住較小器械時(shí)使用 也可替代持針器 種植手術(shù)中 取出攜帶體時(shí)應(yīng)用廣泛 根據(jù)大小 也可稱(chēng)為Kelly和Mosquito 用途 42 名稱(chēng) 外科刮勺 頭部像勺子 用于刮除肉芽組織和炎癥組織 根據(jù)病灶大小可選擇不同大小的刮勺 用途 43 名稱(chēng) 組織鑷 縫合和取出軟組織時(shí)使用 夾持部與鑷子不同 夾持部有齒相對(duì) 防止組織滑落 用途 44 名稱(chēng) 分離器 上頜竇開(kāi)窗后 分離和提升上頜竇粘膜時(shí)用 勺樣部分可用于盛骨粉后放進(jìn)上頜竇內(nèi) 用途 45 名稱(chēng) 錘子 用于敲打骨鑿后端 有功能區(qū)襯有橡膠的和全部為金屬 如圖所示 的 無(wú)明顯差異 根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇使用 用途 46 名稱(chēng) 吸唾器 手術(shù)中或一般治療時(shí)為了確保術(shù)者的視野 保證患者呼吸道的通暢而使用的吸取患者口內(nèi)唾液的裝置 有柄部帶有壓力調(diào)節(jié)器的 孔的直徑有2mm 4mm 6mm不同 一般治療時(shí)常用塑料的 用途 47 名稱(chēng) Prichard牽拉器 有刃的一端用于翻瓣 與骨膜分離器相似 無(wú)刃較寬的一端用于牽拉瓣膜 用途 48 名稱(chēng) 骨臼 用錘子敲擊 粉碎骨組織時(shí)用 有上下兩部分構(gòu)成 下部用于粉碎成粗顆粒時(shí)用 上部用于粉碎成細(xì)顆粒時(shí)用 用途 49 此外還有 縫合針線(xiàn)麻藥注射器注射器以及上頜竇提升工具 微創(chuàng)拔牙器械等 50 種植機(jī) 以KaVo為例 扭矩27 1LUX代表光纖模式11 1500表示轉(zhuǎn)速最低11rpm 最高1500rpm箭頭代表順時(shí)針旋轉(zhuǎn) 旋入 55代表扭矩右下角數(shù)字0 10表示冷卻水的出水量 51 種植機(jī) 以KaVo為例 該種植機(jī)在800rpm和1500rpm轉(zhuǎn)速下振幅最小 最穩(wěn)下頜后區(qū)種植 為防止穿透舌側(cè)骨皮質(zhì) 轉(zhuǎn)速調(diào)至600rpm植入植體時(shí)調(diào)節(jié)最大速度至50rpm扭矩上限設(shè)置為40NcmSA表面處理植體植入扭矩建議不要超過(guò)40Ncm 若到40植體未就位 旋出植體 用皮質(zhì)骨鉆處理皮質(zhì)骨 建議剩幾個(gè)螺紋手用工具旋入 安全 準(zhǔn)確水量以4 3較合適 硬質(zhì)骨時(shí)加大水量 使用導(dǎo)板時(shí) 加大水量同時(shí)多提拉動(dòng)作 以免尖部溫度過(guò)高 52 種植機(jī) 以KaVo為例 53 54 奧齒泰TaperKIT工具盒 槍鉆側(cè)削鉆鉆延長(zhǎng)桿平行桿手用螺絲刀扭矩螺絲刀機(jī)用攜帶體連接器手用攜帶體連接器攜帶體取出工具皮質(zhì)骨鉆 擴(kuò)孔鉆機(jī)用植體螺絲刀手用植體螺絲刀扭矩扳手深度儀開(kāi)口扳手金屬碗 55 56 57 奧齒泰TaperKIT工具盒 58 奧齒泰TaperKIT工具盒 59 DrillExtension 60 平行桿 方向指示器ParallelPin DirectionIndicator 檢查擴(kuò)孔路徑探查重要組織的距離與鄰牙以及相鄰植體的平行度 61 奧齒泰TaperKIT工具盒 62 奧齒泰TaperKIT工具盒 63 皮質(zhì)骨鉆 DI D2類(lèi)骨需要用到皮質(zhì)骨鉆D1類(lèi)骨皮質(zhì)骨鉆需用到全長(zhǎng)D2類(lèi)骨皮質(zhì)骨鉆不用或用到半長(zhǎng) 64 植體攜帶體 65 66 手用螺絲刀 植入扭力 15Ncm時(shí) 使用開(kāi)口扳手 手用螺絲刀去除攜帶體 67 攜帶體去除器RemovalTool SS 68 植體螺絲刀 當(dāng)旋下攜帶體后 發(fā)現(xiàn)植體植入深度不足 可用植體螺絲刀繼續(xù)旋入有時(shí)也是由于視野不佳 為了防止植入過(guò)深 而使用植體螺絲刀旋入最后1 3圈 69 植入完畢 酌情使用覆蓋螺絲埋入或使用愈合螺絲暴露 70 用過(guò)的鉆和工具放在金屬碗里 71 第二部分 牙種植外科與修復(fù)技術(shù) 即刻種植骨量充足的愈合位點(diǎn)的延期