亞低溫在腦復(fù)蘇中得時(shí)機(jī)及策略PPT幻燈片.ppt

亞低溫在腦復(fù)蘇的時(shí)機(jī)及策略 1 CA的時(shí)間相關(guān)性 常溫下 4 內(nèi)心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)段 2 CPR越早成活率越高 分秒必爭 快速反應(yīng) 3 上世紀(jì)60年代把Patersafar發(fā)明的口對口人工呼吸 Kouwenhoven發(fā)明的胸外按壓術(shù) Lown發(fā)明的同步電除顫術(shù)等三項(xiàng)技術(shù)稱為心肺復(fù)蘇的里程碑 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù) 4 1992年美國心臟學(xué)會提出了生存鏈的概念 即早期發(fā)現(xiàn) 早期心肺復(fù)蘇 CPR 早期電除顫 早期高級生命支持 國際復(fù)蘇聯(lián)合會 ILCOR 和美國心臟學(xué)會 AHA 分別于2000 2005 2010年制訂了心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南 成為全世界搶救心臟驟停患者的行動指南 5 心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀 6 7 8 2010版CPR指南更新 2010CPR指南 心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序 亞低溫治療 復(fù)蘇后管理 按壓頻率 減少并發(fā)癥提高成活率 9 CA患者復(fù)蘇后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 心臟驟停后的心肌損害 1 心臟驟停后的腦損害 2 全身性缺血 再灌注損傷 3 持續(xù)性病理狀態(tài) 4 10 CA患者復(fù)蘇后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 心臟驟停后的心肌損害 1 心臟驟停后的腦損害 2 全身性缺血 再灌注損傷 3 持續(xù)性病理狀態(tài) 4 11 心臟驟停后的心肌損害 心臟驟停者在ROSC后出現(xiàn)的心肌功能障礙 主要緣自彌漫性心肌運(yùn)動減弱 心肌頓抑 臨床表現(xiàn)為心排血量降低 低血壓 心律失常 同時(shí)存在血管內(nèi)容量減少與血管自身調(diào)節(jié)失常 這種情況是可逆的與可治的 12 早期最佳血流動力學(xué)目標(biāo) MAP在65 100mmHg是維持最佳心腦腎等重要臟器灌流的低限CVP達(dá)8 12mmHgScvO2 70 注意 靜脈高氧現(xiàn)象 尿量 1 0mL kg h血清乳酸濃度正?；蚱脱t蛋白濃度目標(biāo)尚未確定 一項(xiàng)關(guān)于PCAS血紅蛋白濃度的研究報(bào)告目標(biāo)值為9 10g dL CPP MAP ICP 13 循環(huán)支持 心律失常 1 維持電解質(zhì)水平2 電擊轉(zhuǎn)復(fù)3 藥物治療等 低血壓 靜脈補(bǔ)液改善右室的充盈壓 使CVP達(dá)8 12mmHg 若充分補(bǔ)充血容量仍未達(dá)上述血液動力學(xué)目標(biāo) 應(yīng)使用強(qiáng)心與血管活性藥 14 循環(huán)支持 機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備IABP ECMO PLVAD 15 低溫療法 TH 動物實(shí)驗(yàn)表明 在心臟驟停時(shí) 使用TH可顯著的提高心功能 挽救頻死心肌 減少心肌梗死面積 Jacobshagen等的研究表明 TH能通過增加鈣離子的敏感性而提高心肌的收縮性 穩(wěn)定心臟驟停存活患者的血流動力學(xué) 從而有助于提高存活率 JacobshagenC PelsterT PaxA etal Effectsofmildhypothermiaonhemodynamicsincardiacarrestsurvivorsandisolatedfailinghumanmyocardium ClinResCardiol 2010 99 5 267 276 16 CA患者復(fù)蘇后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 心臟驟停后的心肌損害 1 心臟驟停后的腦損害 2 全身性缺血 再灌注損傷 3 持續(xù)性病理狀態(tài) 4 17 腦損傷是CA患者的重要死因之一 所有心臟驟停致死原因腦占首位 院外致死原因腦最多 心臟其次 院內(nèi)致死原因多臟衰最多 心臟其次 ModeofdeathafteradmissiontoanintensivecareunitfollowingcardiacarrestIntensive CareMedicine 2004Nov 30 11 2126 8 18 全腦缺血缺氧性腦損害的機(jī)制 1血流動力學(xué)紊亂腦血流中斷是心搏驟停后腦損害的啟動環(huán)節(jié) 而再灌注階段血流動力學(xué)的紊亂延續(xù)和加重了腦缺血缺氧損害 再灌注紊亂大約經(jīng)歷4個(gè)時(shí)期 即無復(fù)流期 反應(yīng)性充血期 延遲性低灌注期及后期改變 19 ROSC后腦血流灌注經(jīng)歷階段 1 多個(gè)病灶性無灌注期 No ReflowPhenomenon 2 一過性全腦充血期 持續(xù)5 40分鐘 是不均勻的 3 腦部全面 延遲的 多灶性的低灌注期 心臟停搏后2 12小時(shí)最為明顯 4 持續(xù)低灌注或繼發(fā)性腦充血狀態(tài) 任何導(dǎo)致ICP的升高或者M(jìn)AP的降低都可以減少腦灌注壓 進(jìn)一步有損腦血流 最終引起更多的神經(jīng)元損傷 20 21 ROSC 大循環(huán)恢復(fù) ROSC 自主心搏大循環(huán)恢復(fù)COTPRBP 21 22 大循環(huán)復(fù)蘇 微循環(huán)恢復(fù) 停灌注15sec后ROSC 50 組織微循環(huán)5min內(nèi)無復(fù)流 氧供仍不足即使自主循環(huán)完全恢復(fù)正常條件下 腦循環(huán)的全面恢復(fù)需6 12小時(shí) 依斷流時(shí)間 嚴(yán)重度 基礎(chǔ)病 毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹 凝塞不通血液粘滯高阻 小動脈痙攣組織持續(xù)性缺血 灶性梗死 22 23 微循環(huán)再灌注后又有損傷 再灌注 重氧合誘發(fā)新一輪疾病過程 再灌注損傷再灌注損傷 必然代價(jià) 無灌注必然導(dǎo)致死亡炎性因子介導(dǎo) 自由基損傷 鈣超負(fù)荷損傷等多種機(jī)制尚不明確各介質(zhì)間因果關(guān)系 也不知如何拮抗 23 心臟驟停后的腦損害 腦損害表現(xiàn)為 昏迷 抽搐 肌陣攣 認(rèn)知障礙 腦卒中 植物狀態(tài) 腦死亡等 其發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜 包括神經(jīng)元興奮毒性 鈣離子失衡 自由基形成 病理性蛋白酶級聯(lián)反應(yīng) 以及細(xì)胞死亡信號傳導(dǎo)通路激活等 24 25 易損部位 海馬皮層小腦紋狀體丘腦 持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天 心臟驟停后腦神經(jīng)保護(hù)有一個(gè)較寬的時(shí)間窗 26 復(fù)蘇后腦損傷的治療 1 收住 監(jiān)測到位 多專科專家協(xié)作 處理到位 3 集束化目標(biāo)靶向治療 全面 到位 usingprotocolbundlemaybeaneffectivewayofensuringthatnothingismissed 27 28 腦復(fù)蘇的策略 1 搶四個(gè)時(shí)間 盡早恢復(fù)自主循環(huán)與組織微循環(huán)開始CPR時(shí)間 CPR有效性開始ACLS時(shí)間ROSC后充分血流動力學(xué)和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境時(shí)間微循環(huán)開通時(shí)間2 拮抗再灌注損傷3 降低組織代謝 28 29 監(jiān)護(hù) 一般監(jiān)護(hù) 生命體征 尿量 脈氧飽和度 連續(xù)心電監(jiān)護(hù) CVP ScvO2 動脈血?dú)?血清乳酸 電解質(zhì) 血常規(guī) 胸片血液動力學(xué)監(jiān)測 超聲心動圖 心排出量 無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測 大腦監(jiān)護(hù) 腦電圖 CT MRI 29 腦復(fù)蘇的藥物治療 巴比妥類鈣通道阻滯劑興奮性氨基酸受體拮抗劑氧自由基清除劑抗細(xì)胞凋亡蛋白合成抑制劑生長因子和胰島素糖皮質(zhì)激素 30 神經(jīng)保護(hù)藥物 在過去的三十年里 動物實(shí)驗(yàn)研究顯示研究者大量的神經(jīng)保護(hù)藥物包括麻醉藥 抗驚厥藥 鈣離子和鈉離子通道拮抗劑 免疫抑制劑 生長因子 蛋白酶抑制劑 鎂制劑等顯示對神經(jīng)功能預(yù)后具有保護(hù)作用 然而 沒有任何一項(xiàng)前瞻性的臨床試驗(yàn)顯示神經(jīng)保護(hù)藥物能改善院外心臟驟?；颊叩念A(yù)后 31 總之 推薦的任何神經(jīng)保護(hù)藥物減輕心臟驟停后患者腦損傷的證據(jù)都不充分 1 BrainResuscitationClinicalTrialIIStudyGroup Arandomizedclinicalstudyofacalcium entryblocker lidoflazine inthetreatmentofcomatosesurvivorsofcardiacarrest NEnglJMed 1991 324 1225 1231 2 LongstrethWTJr FahrenbruchCE OlsufkaM WalshTR CopassMK CobbLA Randomizedclinicaltrialofmagnesium diazepam orbothafterout of hospitalcardiacarrest Neurology 2002 59 506 514 3 RoineRO KasteM KinnunenA NikkiP SarnaS KajasteS Nimodipineafterresuscitationfromout of hospitalventricularfibrillation aplacebo controlled double blind randomizedtrial JAMA 1990 264 3171 3177 32 糖皮質(zhì)激素 具有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用 清除自由基 降低腦水腫等作用 目前對是否有緩解腦水腫作用有爭議 首選地塞米松 劑量為1mg kg 1 以后0 2mg kg 1 每6h一次 一般使用3 4天停藥 33 高壓氧治療 其作用有 使血氧含量增高 增加氧的彌散率和彌散范圍 增加腦組織儲氧量 使腦血管收縮 促進(jìn)腦血管修復(fù) 清除自由基和緩解鈣通道的異常開放 增高多種磷酸鍵形成 ATP水平增高 促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù) 對腦電活動有保護(hù)作用 有利于昏迷病人的蘇醒 一般療程40 60次 壓力為2 5 3 0atm 34 脫水治療目的是防止和緩解腦水腫 脫水應(yīng)以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主 而血管內(nèi)液應(yīng)至少保持正常并適當(dāng)稀釋 脫水時(shí)應(yīng)維持血漿膠滲壓不低于2 0KPa 15mmHg 血漿白蛋白在30g L以上 維持血液滲透壓在280 330mmol L常用20 甘露醇 首次劑量為1 5 2 0g kg于15 30min內(nèi)快速滴入 以后為20 的溶液0 5 1 0g kg 每日3 4次 必要時(shí)加用速尿20 40mg靜注 治療劑量最好在5 7天內(nèi)終止白蛋白可以輔用50 高滲葡萄糖有 反跳 作用 一般不用 35 36 亞低溫療法 36 亞低溫 低溫治療是目前唯一在臨床研究中被證實(shí)有效的腦保護(hù)措施 Therapeutichypothermiaistheonlyinterventiondemonstratedtoimproveneurologicalrecovery 37 低溫治療作用機(jī)制 傳統(tǒng)認(rèn)為 低溫主要通過降低葡萄糖和氧耗延緩代謝而起到保護(hù)作用 38 低溫治療作用機(jī)制的新觀念 抗凋亡 Ca2 介導(dǎo)的蛋白水解作用和線粒體損傷穩(wěn)定離子泵和抑制神經(jīng)興奮性級聯(lián)反應(yīng)抑制免疫和炎癥反應(yīng)抗自由基損傷降低血管滲透性和減輕腦水腫減輕細(xì)胞膜滲透性改變和細(xì)胞內(nèi)酸中毒抑制腦內(nèi)局部溫度升高后的腦損害降低腦代謝 39 低溫療法 誘導(dǎo) 體表冰袋 冰帽 冰毯等體內(nèi)4 液體的靜脈滴注法 血管內(nèi)冷卻系統(tǒng)等維持 32 34 12 24h復(fù)溫 0 25 0 5 h 8 5 10 5h Januszetal Therapeutichypothermiainout of hospitalcardiacarrestpatientsisincludedintheEuropeanResuscitationCouncilAdvancedLifeSupportAlgorithm2010fortreatmentofpost cardiac arrest syndrome KardiologiaPolska 2011 69 11 1164 40 低溫治療的分類 歐洲多中心臨床試驗(yàn) HACAtrial 隨機(jī)將275名患者分組為低溫或常溫兩組降溫時(shí)間 使用體表降溫降到34度耗時(shí)6 5個(gè)小時(shí)結(jié)果 低體溫正常體溫好的結(jié)果55 39 p 0 009死亡率41 55 p 0 02 每六個(gè)接受治療的患者 有一個(gè)可救活 After6months Rateofdeath 41 inthehypothermiais14 lowerthaninthenormothermiagroup 55 澳大利亞的研究 77名患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)使用冰袋冷卻0 9度 小時(shí)結(jié)果 低體溫正常體溫好結(jié)果49 26 p 0 046死亡率51 68 P NS Preliminaryevidenceinpatientswithasystole PEA PoldermanKHetal Inducedhypothermiaimprovesneurologicaloutcomeinasystolicpatientswithout ofhospitalcardiacarrest Circulation2003 108 IV 581 abstract2646 歐洲HARTStudy ICY在心臟驟停的多中心試驗(yàn) 心搏停跳后 ICY導(dǎo)管亞低溫治療 前瞻性的 多中心研究對心搏停搏患者使用ICY導(dǎo)管進(jìn)行可行性和安全性評估多中心參加 HenryFord Duke UniversityofHouston歐洲復(fù)蘇理事會資助30多個(gè)中心參加 包括500名患者 結(jié)果在2005年9月阿姆斯特丹會議上公布 歐洲HACA調(diào)查者將使用CoolGard3000和Icy導(dǎo)管作為金標(biāo)準(zhǔn)降溫療法 Before andaftercomparisonin665out ofhospitalcardiacarrestintheStavangerarea population300000 2001 2003 AnadvisorystatementbytheAdvancedLifeSupportTaskForceoftheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation ILCOR includesAHA PublishedinResuscitation June2003andCirculation July2003 對于無知覺的具有自發(fā)循環(huán)的門急診心臟驟?；颊?如果出現(xiàn)最初室顫節(jié)律 則應(yīng)該將該患者體溫降到32 34度達(dá)12 24小時(shí) 像這樣的降溫也對其它的節(jié)律性疾病或住院的心臟驟?；颊哂幸?ILCORRecommendations 臨床應(yīng)用的亞低溫技術(shù) 體表降溫 冰袋 冰袋 通常把它放在患者腹股溝 位于身體體表的位置 腋窩下和頭周圍 護(hù)士要不斷地清理由于冰袋融化而出來的冷凝水和不斷地挪動冰袋的位置以防溫度太低造成的局部組織損傷 體表降溫 kcl床 kcl床 這種床用于歐洲的HACA 心臟停搏后的低溫治療 實(shí)驗(yàn) 將病人放置到帶有拉鏈的袋子中 然后吹入冷氣包圍患者身體 可以想象患者被包圍住的護(hù)理有多困難 Invasiveornon invasivecoolingtechnique Newknowledge newmethodsandnewequipment Bernardetal Rescuscitation2003 56 9 13 Virkkunenetal Resuscitation2004 62 299 302 RijnsburgerIntensiveCareMed200430 Suppl1abstr475 Poldermanetal CriticalCareMed2005 33 2744 51 Coldfluidinfusion ThreestudiesPost ROSCpatientsRefrigeratedRingerslactate 40C salineorcolloidstoinducehypothermiaAveragevolume1500 3000mlwithin30 60minHemodynamicimprovementandnolungproblemsSafeandeffective 30 60mintoreachtargettemp HACA試驗(yàn)vsALSIUSIcy 21 51 18 65 75 55 54 39 Good 18 44 23 56 Allrhythmsn 41 Icy 8 29 20 71 VFonlyn 28 Icy 56 41 76 55 Dead 81 59 62 45 Alive Hypothermia 低體溫 Control HACATrialn 28 02 結(jié)果趨向于使用血管內(nèi)冷卻方法更有效 6個(gè)月的結(jié)果 體表降溫和血管腔內(nèi)降溫 體表降溫護(hù)理工作強(qiáng)度大 icepacks lavagebladder ngt coolingblanket 很難維持目標(biāo)溫度 降溫過度不可控制復(fù)溫 ICP 顱壓 反彈和體溫過高增加寒戰(zhàn)過度的護(hù)理操作 冰墊 降溫毯 對病情不穩(wěn)定的患者有不良影響血管腔內(nèi)降溫開始治療容易 中心靜脈入路 不影響患者的護(hù)理工作與體表降溫相比減少寒戰(zhàn)次數(shù)容易快速與患者分離有效地控制降溫后的患者體溫反彈 ICU患者最多可以使用4天 血管內(nèi)降溫 冰毯 結(jié)果 與表面降溫組相比 血管內(nèi)降溫組 降溫迅速在溫度維持階段 溫度波動小 0 1 復(fù)溫更加迅速 TemperatureProfileUsingIcy Catheter Coolingtime 98minutes 與目標(biāo)溫度一致 快速降溫 緩慢 可控復(fù)溫階段 亞低溫治療程序 治療的3個(gè)不同階段 嚴(yán)格控制在32 34度 緩慢 可控的復(fù)溫以免顱內(nèi)壓反彈 必須能夠完全控制3個(gè)階段 開始時(shí)機(jī)降溫開始的最佳時(shí)間尚無統(tǒng)一意見 大多數(shù)臨床研究選擇在自主循環(huán)恢復(fù)后開始降溫 但動物實(shí)驗(yàn)研究表明在心搏驟停期間給予低溫治療 有利于復(fù)蘇成功并更好地保護(hù)神經(jīng)功能 故有研究者建議降溫時(shí)機(jī)提前至心跳驟停期間 降溫越早越好 Probablyasquicklyaspossible CardiacArrest ROSC 012345678 Time Intra arrestAbella 2004Katz 2000 SoonafterROSCSterz 1991Kuboyama 1993 HACA 2002 Whentostartcooling Bernard 2002 PrehospitalandEDcooling YES 鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫方法學(xué) 實(shí)驗(yàn)1 在心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用鼻咽噴射誘導(dǎo)腦部低溫對于復(fù)蘇成功率影響研究動物模型動物分組 NPC組 低溫 對照組 常溫 主要觀察指標(biāo) 復(fù)蘇后96小時(shí)動物生存率 復(fù)蘇后動物神經(jīng)功能評分 GuanJ BarbutD TangW etal CritCareMed2008 36 11Suppl S428 433 實(shí)驗(yàn)2 鼻咽噴射低溫技術(shù)與冰凍生理鹽水快速輸注在心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用對于復(fù)蘇成功率的對比研究動物模型動物分組 NPC組CSI組主要觀察指標(biāo) 復(fù)蘇搶救成功率 體溫變化 復(fù)蘇后神經(jīng)功能評價(jià) YuT BarbutD TangW etal CritCareMed2010 38 3 916 21 實(shí)驗(yàn)3 選擇性頭部低溫在心肺復(fù)蘇中保護(hù)作用的相關(guān)機(jī)制的探索性研究動物模型 家豬心跳驟停與復(fù)蘇模型分組 低溫組和對照組 常溫 研究內(nèi)容 選擇性頭部低溫在心肺復(fù)蘇中對機(jī)體兒茶酚胺濃度的影響 YuT RistagnoG TangW etal Circulation2008 118 18S2 S1469 小結(jié) 鼻咽部噴射制冷誘導(dǎo)低溫技術(shù) 動物實(shí)驗(yàn) 在頭部快速誘導(dǎo)產(chǎn)生頭部和全身的亞低溫顯著提高長時(shí)間心跳驟停動物的復(fù)蘇成功率縮短低溫治療時(shí)間明顯改善復(fù)蘇后動物的心臟和神經(jīng)功能預(yù)后提高長期存活率 TsaiMS BarbutD TangW etal JAmCollCardiol2008 51 20 1988 1990GuanJ BarbutD TangW etal CritCareMed2008 36 11Suppl S428 433WangH TsaiMS GuanJ etal CritCareMed2007 35 12Suppl A94 96 臨床應(yīng)用研究 2009年美國心臟學(xué)會年會的最新發(fā)布的研究成果 ROSC前鼻咽噴射低溫效能研究 PRINCE試驗(yàn) 大型前瞻性隨機(jī)對照臨床研究院前條件下多中心研究15個(gè)院前歐洲急救系統(tǒng)中心參與入選條件 目擊心跳驟?；颊?20分鐘內(nèi)行心肺復(fù)蘇 200人入選 剔除18人分組 鼻咽噴射低溫組83人 RhinoChill裝置 對照組99人 常規(guī)ACLS 常溫 結(jié)果 目擊心跳驟停時(shí)間 10分鐘病例 目擊心跳驟停時(shí)間 10分鐘病例兩組間無顯著性差異 結(jié)論 院外條件下 對心跳驟?；颊咴谧灾餮h(huán)恢復(fù)前應(yīng)用鼻咽噴射低溫技術(shù)是安全 可行的 該技術(shù)能夠在患者到達(dá)醫(yī)院前迅速降低患者鼓膜和核心溫度 該技術(shù)能夠顯著提高目擊證實(shí)心跳驟停小于10分鐘患者的神經(jīng)功能完好出院生存率 MaaretCastre netal Circulation2009 120 2152 2161 低溫療法的副作用 水 電解質(zhì)和血流動力學(xué)的改變心律失常免疫損傷凝血功能障礙 Bernardetal Inductionoftherapeutichypothermiabyparamedicsafterresuscitationfromout of hospitalventricularfibrillationcardiacarrest arandomizedcontrolledtrial Circulation 2010 122 7 737 742 75 控制寒戰(zhàn) 神經(jīng)肌肉阻滯維庫溴銨bolus0 1mg kgprn腎衰竭的病人應(yīng)用阿曲庫銨丙泊酚或咪唑達(dá)侖 0 15mg kg h 受體阻斷劑右美托咪定或可樂定哌替啶或芬太尼 2 5 g kg h 硫酸鎂 血漿濃度3mg dl 76 77 代謝方面 脂肪代謝至代謝性乳酸增加代謝性酸中毒 低溫治療期間每隔4小時(shí)抽血查血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 監(jiān)測是否有酸中毒情況 評估丙泊酚的使用情況 77 78 內(nèi)分泌方面 胰島素敏感度降低 皮質(zhì)醇 腎上腺素和去甲腎增加胰島素分泌降低這些都造成血糖水平升高 每小時(shí)監(jiān)測血糖 保持血糖濃度在110 180mg dl之間 78 79 心血管方面 心動過速 35 36 心動過緩 35 CVP升高 心排下降 SvO2上升 血壓升高 血管收縮和后負(fù)荷增加 輕微的心律失常 32 快速型心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加 開始表現(xiàn)為房顫28 30 心電圖變化 PR間期延長 QRS波增寬 QT間期延長 J波 參見附件5 保證足夠的心排和外周灌注 監(jiān)測心律和心率可以考慮應(yīng)用抗心律失常藥 保持溫度在33 34 之間如觀察到QT間期延長即刻呼叫內(nèi)科醫(yī)生 QT間期延長會導(dǎo)致心律失常 79 80 腎臟方面 尿量增加會導(dǎo)致電解質(zhì)和液體丟失 監(jiān)測和補(bǔ)充電解質(zhì) 監(jiān)測血壓 CVP 按需補(bǔ)充液體 可給予補(bǔ)充蛋白來維持膠體滲透壓 80 81 消化道 活動受損 腸梗阻 肝損害輕微胰腺炎 發(fā)生頻繁 監(jiān)測腸梗阻 監(jiān)測肝酶 監(jiān)測淀粉酶和脂肪酶 81 82 凝血系統(tǒng) 血小板計(jì)數(shù)減低 白細(xì)胞功能受損 中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能受損 促炎癥介質(zhì)釋放受抑制 監(jiān)測血小板計(jì)數(shù) 監(jiān)測乳酸 監(jiān)測感染血的微生物檢查結(jié)果 監(jiān)測是否發(fā)生肺炎 是否有傷口感染 是否有皮膚破潰 是否有尿路感染 82 Howrapidlyshouldthecoolingtakeplace Howlongtocool 12hoursor24hours Targettemperature 33degreesor35degreesCelsius Howrapidlyshouldwarmingtakeplace Istherapeutichypothermiaefficaciousforpatientswithinitialrhythmsotherthanventricularfibrillation Canwedifferentiatethosepatientswhowillbenefitfrommildhypothermiaandthosewhowillnot Stillalotofquestions 83 院前環(huán)境下低溫技術(shù)的采用 簡單單一聯(lián)合低溫產(chǎn)生副反應(yīng)的預(yù)防與處理新型低溫技術(shù)的開發(fā) 藥物等臨床應(yīng)用 大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 84 ROSC后患者預(yù)后的預(yù)警指標(biāo) 1 神經(jīng)系統(tǒng)評估 格拉斯哥昏迷評分 GCS 和格拉斯哥 匹茲堡昏迷評分 GPCS 2 腦電圖3 影像學(xué) 研究顯示 廣泛皮質(zhì)和皮質(zhì)下?lián)p害與神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后有關(guān) 85 ROSC后患者預(yù)后的預(yù)警指標(biāo) 4 血液和腦脊液生物標(biāo)記 如神經(jīng)元特異性烯醇酶 neuronspecificenolase NSE S 100B 血清肌酸激酶腦型