6 腦病科 腦積水(正常壓力腦積水)中醫(yī)診療方案 (2017年版).doc

腦積水（正常壓力腦積水）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)國家重點?？颇X積水（正常壓力腦積水）協(xié)作組制定的“腦積水（正常壓力腦積水）中醫(yī)診療方案”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年）。（1）神識呆滯，表情淡漠。（2）足廢不能用，行走不穩(wěn)。（3）小便淋漓不盡，甚至便溺不知。（4）慢性或亞急性起病，多有明確病因如有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、腦蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎等。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)特發(fā)性正常壓力腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照2013年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會制定中國腦積水規(guī)范化治療專家共識。繼發(fā)性正常壓力腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)原發(fā)病的不同，參照特發(fā)性正常壓力腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）起病年齡60歲，緩慢起病并逐漸加重，有時癥狀可波動性加重或緩解（2）臨床表現(xiàn)：步態(tài)障礙，發(fā)生率為94.2100。典型的三聯(lián)征為步幅小、抬腿困難和步距寬，走路緩慢且不穩(wěn)，有時會跌倒，尤其在起身站起或轉(zhuǎn)向時更明顯。引流一定量的腦脊液后，步態(tài)改善的特征性表現(xiàn)為步幅的增大及轉(zhuǎn)向時所需步數(shù)的減少，其他方面則無明顯改善。認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為6998。輕度患者可有額葉相關(guān)功能如注意力、思維反應(yīng)速度、語言流利程度、執(zhí)行能力和記憶力的障礙。在記憶障礙方面，回憶記憶障礙要比識別記憶障礙相對嚴(yán)重。重度患者可表現(xiàn)為全部認(rèn)知功能的障礙。少數(shù)者也可有行動笨拙及書寫困難的表現(xiàn)。分流術(shù)后言語記憶和思維反應(yīng)速度障礙的改善較明顯。排尿功能障礙，發(fā)生率為54.076.7?；颊甙螂變?nèi)壓力測定時，顯示膀胱機能亢進。其他臨床表現(xiàn)包括也可見上肢運動功能減退，表現(xiàn)為抓物上抬時因指尖抓力的減退而導(dǎo)致抓起動作緩慢。CSF引流測試可使上舉動作得到改善。其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有運動遲緩、運動技能減退、過伸強直、眉心反射、撅嘴反射、掌頦反射出現(xiàn)頻率較高。約88的患者有精神癥狀。其中包括易疲勞、不耐心、情緒不穩(wěn)定、瞌睡、冷淡。（3）頭顱CT或(和)MRI檢查顯示腦室增大(Evans指數(shù)03)，并且無其他引起腦室增大的病因存在，腦室周圍可有無低密度(CT掃描上) 或高信號(MRI的眨加權(quán)像上)征象，大腦凸面腦溝變窄；腰穿(側(cè)臥位)或腦室內(nèi)ICP監(jiān)測證實ICP200 mmH20，CSF常規(guī)和生化檢查正常；臨床、影像學(xué)和生化學(xué)檢查排除可能引起上述臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)疾患存在；符合發(fā)病年齡，臨床三聯(lián)征中的2個結(jié)合影像學(xué)即可確診。 （二）證候診斷1.水瘀互結(jié)，壅塞腦竅證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。頭脹痛，痛有定處，視物模糊，顏面色暗，舌體或舌下脈絡(luò)瘀斑，舌質(zhì)暗，脈沉澀或弦滑。 2.脾虛水泛，腦竅不通證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。精神倦怠，頭面色淡，頭沉重，視物模糊，睜眼自感眼皮沉重，食欲不振，口淡無味，雙下肢活動不靈，自感四肢無力，肢體浮腫，舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔白滑，脈濡滑。3.脾腎陽虛，瘀阻腦竅證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。自感頭沉重，善忘或癡呆，反應(yīng)遲鈍，聽力下降或耳聾，視物模糊，語音不清，腰膝酸軟，四肢不溫，舌質(zhì)淡或暗，苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)澀。4.肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。形體消瘦，頭暈或頭昏，盜汗，失眠健忘，耳聾耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弱。二、治療方法（一）辨證論治1.水瘀互結(jié)，壅塞腦竅證治法：化瘀利水，通絡(luò)開竅推薦方藥：通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、丹參、紅花、人工麝香、茯苓、澤瀉、全蝎、地龍等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.脾虛水泛，腦竅不通證治法：健脾利水，芳香開竅推薦方藥：苓桂術(shù)甘湯合五苓散加減。茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、豬苓、澤瀉、人參、薏苡仁、山藥、車前子、人工麝香、郁金、菖蒲等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。3.脾腎陽虛，瘀阻腦竅證治法：溫補脾腎，化瘀開竅推薦方藥：金匱腎氣湯合真武湯加減。熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、附子、肉桂、白術(shù)、澤瀉、菟絲子、人工麝香、郁金、菖蒲、川芎、紅花等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。4.肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)證治法：補益肝腎，填髓開竅推薦方藥：六味地黃湯加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、菟絲子、枸杞、肉蓯蓉、牛骨髓、鹿角膠、冰片等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 （二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1.外治法 （1）外用中藥膏外用皂角膏藥物組成：紅花、艾葉、皂角、麝香等。操作：將患者剃光頭發(fā)，將藥膏均勻涂于頭上，繃帶包裹。每早晚用溫水濕敷繃帶各1次，保持一定濕度，每周換藥1次。 （2）中藥洗頭 藥物組成：仙鶴草、赤茯苓、白茅根、蒼術(shù)、獨活、天麻、荊芥、防風(fēng)、木通、蒼耳子、川牛膝等。操作：水煎后，用兩條毛巾浸藥液，輪流熱敷頭部，每日23次，每次30分鐘左右。（3）中藥浴足藥物組成：黃芪、花椒、桂枝、川牛膝、陳艾葉、路路通、川芎、澤瀉、桑枝、威靈仙、透骨草等。煎湯取汁，早晚溫浴雙足。2.針刺療法取穴：百會、四神聰、平衡區(qū)、人中、風(fēng)池、腎俞、血海、足三里、三陰交、太溪等穴位隨證加減。補瀉兼施，每次30分鐘，每周35次。3.拔罐療法取穴：肝俞、腎俞、脾俞、肺俞、膈俞、命門等背部腧穴及督脈為主的穴位上施術(shù)。每次5分鐘，每天1次。（三）康復(fù)療法依據(jù)患者的運動、智力等功能障礙經(jīng)過康復(fù)師評定其功能現(xiàn)狀，選擇針對性的治療方法。（四）診療設(shè)備根據(jù)病情選擇超聲藥物離子導(dǎo)入、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、腦功能治療儀等。（五）西醫(yī)治療根據(jù)2013年中國腦積水規(guī)范化治療專家共識可選擇性采用手術(shù)分流治療,如側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、顱底造漏術(shù)。（六）護理調(diào)攝要點1.一般護理：中醫(yī)腦病科常規(guī)護理。2.尿失禁護理。三、療效評價1.評價標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候評定標(biāo)準(zhǔn)：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）療效評定標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。治療指數(shù)（治療后積分-治療前積分）治療前積分100。（1）臨床痊愈：治療后，癥狀和體征明顯改善（治療指數(shù)70）。（2）顯效：治療后，癥狀和體征明顯改善（50治療指數(shù)70）。（3）有效：治療后，癥狀和體征有改善，（30治療指數(shù)50）。（4）無效：治療后，癥狀和體征無改善或加重（治療指數(shù)30）。2.評價方法（1）采用國際公認(rèn)的量表評分標(biāo)準(zhǔn)評分，以判定療效。步態(tài)不穩(wěn)評定：采用國際通用Berg平衡量表（Berg Balance