游離皮片移植術(shù).doc

一、游離皮片移植術(shù)（或游離植皮術(shù)）的定義： 游離皮片移植是將人體的皮膚由一處切下其部分厚度或全層厚度，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力以達(dá)到修復(fù)的目的，這種手術(shù)方法稱之為游離植皮或游離皮片植術(shù)。 二、移植皮片的分類 按移植皮片的厚度不同可分為薄層皮片（又稱妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管網(wǎng)全復(fù)皮片植四種（圖157，表128） 圖157 皮膚組織與皮片分類示意圖表128 三種常用游離皮片簡(jiǎn)要比較薄層皮片中厚皮片全厚皮片1.移植組織表皮真皮乳突層表皮部分真皮全層皮膚（無(wú)脂肪）2.生長(zhǎng)所需條件較 低一 般較 高3.在感染創(chuàng)面的生長(zhǎng)力較 好稍 差難生長(zhǎng)4.供皮區(qū)面積不受限制，可重復(fù)切取不 受 限受 限5.供皮區(qū)愈合天數(shù)710天23周必須縫合或植皮6.手術(shù)后皮片攣縮多不 好少7.手術(shù)后功能效果較 差較 好好8.適應(yīng)證面積較大的肉芽創(chuàng)面如燒傷、慢性潰瘍、各種感染創(chuàng)面經(jīng)處理后。各種皮膚缺損的修復(fù)或健康的肉芽創(chuàng)面面部、眼臉、手（掌面），足底等功能部位。 （一）薄層皮片植皮（又稱刃厚皮片植皮）。平均厚度為0.3mm（120時(shí)）左右，組織學(xué)上包含皮膚的表皮層及少許真皮的乳頭層。應(yīng)用范圍如下： 大面積皮膚缺損，如創(chuàng)傷，皮膚斯脫或表淺腫瘤切除后所遺留的創(chuàng)面，?？捎帽悠て浦病?有感染的肉芽創(chuàng)面：如廣泛感染造成的皮膚壞死或三度燒傷后的肉芽創(chuàng)面，薄層皮片移植可使創(chuàng)面早期愈合。 在口腔，鼻腔或眼窩粘膜缺損時(shí)，亦可用薄層皮片移植修補(bǔ)。 優(yōu)點(diǎn)：（1）容易生長(zhǎng)，抵抗力較強(qiáng)，在條件較差或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面也可以存活生長(zhǎng)。（2）供皮區(qū)恢復(fù)較快，取皮后710天即可完全愈合，無(wú)顯著疤痕遺留。必要時(shí)可以再次或多次切取，在頭皮可以反復(fù)取皮多達(dá)10余次，個(gè)別病例達(dá)30余次。 缺點(diǎn)：（1）形態(tài)上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有攣縮，有時(shí)可比原來(lái)縮小40，皮片色素沉著較深。（2）功能上常因皮片攣縮而不能達(dá)到恢復(fù)功能的目的，尤其在關(guān)節(jié)附近。由于皮片薄，經(jīng)不起壓力與摩擦而形成潰瘍。 （二）中厚皮片植皮：平均厚度為0.30.6mm（12240時(shí)），包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或達(dá)到皮膚全層厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。這種皮片因含有較多的彈性組織而具有全層皮的特點(diǎn)，收縮少，柔軟，耐磨。供皮區(qū)又能自行愈合，所以臨床應(yīng)用廣泛，應(yīng)用范圍如下： 1.修復(fù)面部或關(guān)節(jié)處的皮膚缺損，或切除疤痕或腫瘤后所遺留的創(chuàng)面。 2.修復(fù)功能部位的新鮮創(chuàng)面。但如有肌腱或骨面外露時(shí)，應(yīng)先設(shè)法用附近的軟組織將其覆蓋后，再行植皮。 3.健康的肉芽創(chuàng)面，要求功能與外觀較高的部位。 （三）全厚皮片植皮：包含表皮與真皮的全部，但不附有脂肪組織。為植皮效果最好的一種，收縮小，柔軟有彈性，耐壓耐磨，色澤與正常皮膚近似，但生長(zhǎng)較困難，有感染的創(chuàng)面不易成活。因供皮區(qū)不能自行愈合，必須直接拉攏縫合，故取皮量受到限制。一般常用于： 1.面部器官皮膚的缺損：如眼瞼外翻、鼻翼缺損等。 2.修復(fù)手掌，腳底等新鮮無(wú)菌創(chuàng)面。 （四）含真皮下血管網(wǎng)皮片的臨床應(yīng)用：從70年代后期曾有人創(chuàng)用含真皮下血管網(wǎng)及部分脂肪皮片用于臨床，并證實(shí)同樣可以重建血液循環(huán)，但對(duì)受區(qū)創(chuàng)面條件要求更高，止血必須完善，制動(dòng)固定要確實(shí)，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良則晚期功能并不好。在應(yīng)用中必需注意。 三、植皮手術(shù) （一）術(shù)前準(zhǔn)備： 1.全身準(zhǔn)備：病員如有休克、脫水、貧血等情況， 必須在糾正后方能手術(shù)。 2.創(chuàng)面（植皮區(qū)）的準(zhǔn)備： （1）外傷創(chuàng)面：一般外傷在24小時(shí)內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重污染的創(chuàng)面均可考慮植皮。首先應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)。先將局部清洗干凈，再將創(chuàng)面挫傷較重的軟組織切除，徹底清除異物， 止血，再?zèng)_洗干凈。如遇有肌腱或骨質(zhì)外露時(shí)，應(yīng)用鄰近軟組織復(fù)蓋后，再行植皮。 （2）肉芽創(chuàng)面：肉芽創(chuàng)面應(yīng)鮮紅，平整，分泌物少，無(wú)水腫，植皮才能生長(zhǎng)較好。如分泌物較多，可每日用生理鹽水濕敷創(chuàng)面23次，肉芽組織有增生或水腫，可以剪除或用3高滲鹽水濕敷。亦可在手術(shù)時(shí)將增生的肉芽組織刮除，直至肉芽基底部的纖維板，用濕紗布?jí)浩戎寡螅傩兄财ぁ?在個(gè)別情況下亦可用刀將肉芽組織切削一層，再行植皮。 （3）整形常規(guī)手術(shù)植皮區(qū)的準(zhǔn)備同瘢痕，腫瘤，先天性畸形的常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，剃毛后術(shù)區(qū)清洗干凈，手術(shù)時(shí)再次清洗消毒后鋪清毒巾。 3.供皮區(qū)的選擇與準(zhǔn)備： 供皮區(qū)首先應(yīng)無(wú)感染病灶與皮疹，其次應(yīng)注意多次手術(shù)患者供皮區(qū)的全理利用，勿使后期手術(shù)發(fā)生困難，如薄層皮片或中厚皮片一般選擇四肢的寬敞部分或軀干。一般常用部位為大腿、小腿、胸、腹及上臂等處。在大面積燒傷時(shí)，常選用頭皮為供皮區(qū)，因其可以反復(fù)多次取皮。供皮區(qū)應(yīng)距創(chuàng)面較遠(yuǎn)，以防止污染或交叉感染。全層植皮的供皮區(qū)常選柔軟，顏色相近似的部位，如面部缺損常取鎖骨上，耳后或上臂內(nèi)側(cè)或前胸或側(cè)胸部等處。其他部位可采用腹股溝部的皮膚。 供皮區(qū)在術(shù)前一日清洗干凈，剃毛。手術(shù)時(shí)消毒范圍應(yīng)較大，在切取皮片轉(zhuǎn)動(dòng)肢體時(shí)，不致污染。 （二）取皮方法 1.徒手取皮法：此法簡(jiǎn)便，無(wú)需特殊設(shè)備，掌握也不困難。僅用一把鋒利長(zhǎng)刀（剃刀或用直血管鉗夾持保險(xiǎn)刀片）和兩塊木板即可。有條件也可用滾軸取皮刀（圖158）。切取皮片時(shí)，用液體石蠟少許涂供皮區(qū)皮膚表面及刀片上，使取皮時(shí)木反與刀刃易于滑動(dòng)。助手用一塊木板壓住供皮區(qū)的一端，術(shù)者左手持另一塊木板壓住供皮區(qū)，使兩板之間的皮膚緊張平坦。右手持刀使刀刃與皮膚成30度角左右，在兩板之間作拉據(jù)式動(dòng)作向前推動(dòng)切削皮片，隨切隨將木板后退。取皮的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度與向下切割的壓力；角度愈大則愈厚。為使皮片的厚薄均勻，應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)節(jié)刀片的角度與向下切割的壓力。缺點(diǎn)是不易取下整塊大面積片，厚度也不易一致。 圖158 徒手取皮刀 用滾軸取皮刀取皮方法，基本上與上述相同。這種刀的優(yōu)點(diǎn)是容易掌握。根據(jù)需要可切取一定厚度的厚薄均勻的整張皮片，缺點(diǎn)是在凹陷處不易切?。ū匾獣r(shí)可在皮下注射生理鹽水，或0.25普魯卡因使變平坦），同時(shí)皮片的邊緣不整齊。 2.鼓式取皮機(jī)取皮法：鼓式取皮機(jī)由鼓，軸、刀等所構(gòu)成（圖159）。鼓面為半圓柱體，其面積為1020cm2.軸的一端附有刻度盤，可調(diào)節(jié)取皮的厚度。 圖159 鼓式取皮機(jī) 使用時(shí)先將刀片裝好，并將刻度盤調(diào)節(jié)到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾乙醚搽洗鼓面與供皮區(qū)皮膚，清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地涂于鼓面與供皮區(qū)。等待膠水完全干燥后，左手握取皮機(jī)軸。右手持連接刀片的金屬柄，將取皮機(jī)鼓面前緣對(duì)準(zhǔn)供皮區(qū)相應(yīng)的位置，輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連后，將鼓面稍向后轉(zhuǎn)動(dòng)，其前緣粘連皮膚即可翹起，輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上，左右推拉刀片，即可切開皮膚。然后一邊切一邊將鼓向后轉(zhuǎn)動(dòng)。在轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)略帶向前推和向下壓，直至所需大小的皮片完全切下為上。如用切皮雙面膠代替膠水取皮，操作較為簡(jiǎn)便。 取皮時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)： （1）膠水濃度適當(dāng)。太濃不易涂勻，太稀則粘貼不牢。 （2）供皮區(qū)如有高低不平或有骨骼隆起時(shí)，可先在皮下注射生理鹽水，使凹陷或隆起處與四周平坦一致，以便切取。 （3）在切取時(shí)如一側(cè)刀刃切入皮膚過深，助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚，使切入過深之邊緣與鼓脫離，即可糾正。 （三）供皮區(qū)的處理： 皮片切下后，創(chuàng)面有滲血，但無(wú)需擦拭，應(yīng)隨即用23層凡士林紗布復(fù)蓋，其邊緣應(yīng)超出創(chuàng)緣23cm，加蓋干紗布敷料1015層及棉墊，用膠布固定再用繃帶加壓包扎，以免敷料移位造成創(chuàng)面感染。 術(shù)后供皮區(qū)適當(dāng)制動(dòng)。防止敷料移位。經(jīng)常檢查敷料有無(wú)松動(dòng)，滑脫或滲出物增多等情況。如無(wú)感染發(fā)生，無(wú)需更換敷料，術(shù)后兩周，一般即可愈合。但在切取皮片較厚時(shí)，其愈合時(shí)間可能延至3周。 供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后，仍需繼續(xù)包扎710天，以保護(hù)新生上皮，防止擦傷，減少疤痕增生。 （四）植皮方法 1.大片植皮法：按創(chuàng)面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪于創(chuàng)面，使其大致與創(chuàng)面吻合，用黑絲線（3或40）間斷縫合，固定幾個(gè)定點(diǎn)。并順創(chuàng)緣剪除多余的皮片，使皮片與創(chuàng)面吻合且稍有張力。然后再繼續(xù)用氈邊縫合法將皮片細(xì)致地縫合固定于創(chuàng)緣，縫合完畢再用生理鹽水（不高于370C）沖洗皮片下面，使小血塊或線頭等異物不致存留于皮片下，影響其生長(zhǎng)。（見圖160）圖160 大片植皮縫合法 包扎方法：用一層凡士林紗布平整復(fù)蓋于創(chuàng)面，再用810層濕紗布剪成與創(chuàng)面大小形狀相同的模子，置于創(chuàng)面上，再加疏松濕紗布與干紗布、棉墊，用繃帶加壓包扎使皮片與創(chuàng)面密切接觸。四肢可加用石膏托固定。 如創(chuàng)面在活動(dòng)性較大，凹凸不平的部位，敷料不易固定時(shí)，可采用打包包扎法。即在植皮區(qū)四周留置數(shù)對(duì)長(zhǎng)固定線。在敷料放置妥善后，將留置的線相對(duì)結(jié)扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條，加蓋適量的疏松紗布與棉墊再以繃帶加壓包扎（圖161） 圖161 植皮后打包包扎法 2.篩狀植皮：即將擬植的皮片切許多小口，在一定張力固定于創(chuàng)面，既可增 加皮片的面積，同時(shí)也便于滲出液引流（圖162）。皮片生長(zhǎng)后，這些小孔即自行愈合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用于感染創(chuàng)面或創(chuàng)面大而皮片不足等情況。 圖162 篩狀植皮法 術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，抬高患處，局部制動(dòng)。注意肢體循環(huán)情況，經(jīng)常檢查石膏與敷料是否有包扎過緊的情況，術(shù)后如有持續(xù)性疼痛或發(fā)燒，應(yīng)檢查原因，排除感染的可能。一般無(wú)菌創(chuàng)面可于手術(shù)后68日交換敷料，折除縫線。小兒可延至1012日交換敷料。感染創(chuàng)面或內(nèi)芽創(chuàng)面于35日交換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時(shí)，應(yīng)及時(shí)剪開，排除積液或血塊，重新加壓包扎。如植皮區(qū)感染造成皮片壞死，須及時(shí)剪去未生長(zhǎng)的皮片，用生理鹽水濕敷，每日23次，待感染控制后，即可補(bǔ)充植皮。 植皮區(qū)可于1014日折除包扎。但下肢應(yīng)繼續(xù)包扎直至病員下地行走植皮片無(wú)顏色改變時(shí)，始可折除包扎?；蚋挠脧椥钥噹О?。 3.小皮片植皮法或網(wǎng)狀皮片植皮法：在感染較重或長(zhǎng)期不愈的創(chuàng)面，大片植皮不易成功時(shí)，可采用點(diǎn)狀植皮的方法，將皮片剪成0.30.5cm的方形小皮片，散在地植于已備好的創(chuàng)面上。皮片之間的距離為35cm.植皮的創(chuàng)面蓋一層網(wǎng)眼紗，再加蓋數(shù)層濕紗布與干紗布，并用繃帶包扎固定，四肢關(guān)節(jié)部位可加石膏包扎固定。 由于網(wǎng)狀切皮機(jī)的發(fā)明與應(yīng)用，可將切取的自體薄皮片制成網(wǎng)狀，面積原來(lái)面積擴(kuò)大1.5、3、6、9倍，且愈合較快，愈合后疤痕攣縮較小皮片植皮輕，操作也比小皮片方便。 術(shù)后處理：術(shù)后4872小時(shí)交換敷料。盡量不移動(dòng)網(wǎng)眼紗清理創(chuàng)面后，仍用濕紗布復(fù)蓋包扎。每日更換一次。第35日可更換網(wǎng)眼紗。一周以后可用凡士林紗布覆蓋，隔日換藥一次，直至愈合。 4.全厚皮片植皮法： 供皮區(qū)的選擇與皮片切取方法：選擇皮膚質(zhì)地、顏色與植皮區(qū)相近似的部位，以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區(qū)為鎖骨上、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、胸側(cè)壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時(shí)，可一次將皮片連同脂肪從深膜上方取下，然后再進(jìn)行修剪（圖163）此法供皮區(qū)比較好縫合。 全厚植皮的方法與術(shù)后處理與大片中厚植皮法相同。 圖163 全厚皮片切取后剪除附著的脂肪組織 四、皮片的愈合過程 游離植皮早期生長(zhǎng)愈合過程分為血漿營(yíng)養(yǎng)期與血管營(yíng)養(yǎng)期。 （一）血漿營(yíng)養(yǎng)期：皮片移植創(chuàng)面后，最初2448小時(shí)，營(yíng)養(yǎng)全靠創(chuàng)面上滲出的血漿來(lái)維持。 （二）血管營(yíng)養(yǎng)期：皮片的血管來(lái)自：皮片和創(chuàng)面之間的等口徑毛細(xì)血管建立起來(lái)直接關(guān)系，這種聯(lián)系在手術(shù)后18小時(shí)即可見到。創(chuàng)面基底和邊緣的血管的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的毛細(xì)胞管芽苞，這些芽苞借助皮和創(chuàng)面間的纖維素網(wǎng)長(zhǎng)入皮片內(nèi)。這樣表層皮片和薄的中厚皮片在術(shù)后第二日，厚的則在術(shù)后第三日就有較好的血管形成。術(shù)后10日皮下愈著已穩(wěn)定。 五、植皮失敗的原因和預(yù)防 常見的植皮失敗的原因與預(yù)防： （一）皮片下血腫。預(yù)防：術(shù)時(shí)充分止血，無(wú)出血時(shí)方可植皮；皮片縫合后，包扎前應(yīng)再次檢查有無(wú)出血或凝血塊，宜用生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)仍有出血應(yīng)折除縫線翻開皮片重新徹底止血。 （二）傷口感染。預(yù)防：應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前細(xì)致的創(chuàng)面準(zhǔn)備，術(shù)中重視無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)后合理使用抗生素。 （三）皮下移動(dòng)。預(yù)防：確實(shí)良好的縫合、固定、制動(dòng)。&bsp; （四）皮片上壓力不當(dāng)。一般維持3050mmHg（46.6kpa）為宜，如壓力過小，創(chuàng)面、皮片接觸不嚴(yán)，貼合不緊密，皮片下易有積液；壓力過大，影響新生血管向皮片生長(zhǎng)。兩者均可由缺乏營(yíng)養(yǎng)而致皮片致死。預(yù)防：壓力均勻、打包固定。 （五）瘢痕或病理組織切除不夠徹底。預(yù)防：切除血運(yùn)良好的組織為止。 六、皮膚的保存 無(wú)論自體皮或異體 皮，切取后不立即使用或一次用不完時(shí)均需保存。理想的保存方法應(yīng)該是皮片長(zhǎng)期保存不變質(zhì)，移植后可生長(zhǎng)，簡(jiǎn)便、不需要很多設(shè)備，便于運(yùn)送及經(jīng)濟(jì)等。但目前保存方法均未達(dá)到上述要求。 （一）普通冰箱保存法：異體皮或自體皮取下后，將其創(chuàng)面相對(duì)折疊，用等滲鹽水紗布包囊（或加適量的抗生素如青霉素1：15000單位，鏈霉素0.05，新霉素0.1等），外加凡士林紗布，置消毒培養(yǎng)皿或其它容器中，于普通冰箱（40C）中保存。一般可保存23周。但一周后成活的細(xì)胞已降至50以下。 （二）深低溫保存法：