危急值報(bào)告制度培訓(xùn).doc

臨床“危急值”報(bào)告制度 授課人：張曉為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，使臨床能夠及時(shí)掌握病人的各種客觀檢查情況，并及時(shí)進(jìn)行處理，根據(jù)二甲醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重新修訂元謀縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報(bào)告制度，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)要求，請(qǐng)各科室認(rèn)真執(zhí)行。1.“危急值”報(bào)告制度1.1醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況，檢查或檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否規(guī)范正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)；檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常；儀器數(shù)據(jù)傳輸是否有誤。1.2醫(yī)技科室工作人員在確認(rèn)檢查或檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，必要時(shí)還需重做一次復(fù)查，復(fù)查結(jié)果仍屬危急值的，需立即將危急值情況電話通知所在病區(qū)的醫(yī)生或護(hù)士，并及時(shí)形成記錄（包括報(bào)告時(shí)間和報(bào)告人、向誰(shuí)報(bào)告）。1.3臨床科室醫(yī)生和護(hù)士是“危急值”的確認(rèn)和處理者，當(dāng)護(hù)士接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生進(jìn)行處理。并及時(shí)填寫(xiě)“危急值”報(bào)告記錄。1.4主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查，必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)一步復(fù)查；若該結(jié)果與臨床體證相符，應(yīng)30分鐘內(nèi)結(jié)合病人的臨床情況采取相應(yīng)措施進(jìn)行及時(shí)處理，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。1.5主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需3小時(shí)內(nèi)，在病程記錄或門(mén)診日志中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。1.6有條件時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和信息預(yù)警。信息設(shè)備科負(fù)責(zé)構(gòu)建“危急值”報(bào)告信息預(yù)警平臺(tái)，并保證暢通及時(shí)。1.7醫(yī)院將“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)并與績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)技科室如未及時(shí)確認(rèn)“危急值”和向臨床科室報(bào)告，則認(rèn)為該科室或檢驗(yàn)者存在管理質(zhì)量缺陷，由此引發(fā)的相關(guān)責(zé)任由該科室及相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)；臨床科室在接到“危急值”報(bào)告后，未及時(shí)確認(rèn)和處理，或處理后未認(rèn)真地進(jìn)行記錄將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。1.8“危急值”的定義將根據(jù)醫(yī)院工作需要進(jìn)行不定期更新和維護(hù)：1.8.1臨床科室如對(duì)“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增“危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將要求書(shū)面成文，科主任簽字后交醫(yī)技對(duì)應(yīng)科室的科主任審核。1.8.2醫(yī)技對(duì)應(yīng)科室的科主任按臨床要求進(jìn)行審核，若可行要及時(shí)形成報(bào)告報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)，以便落實(shí)；若不可行，要及時(shí)給申請(qǐng)的臨床科室解釋清楚；并將申請(qǐng)保留備查。1.8.3如遇科室間“危急值”的標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，及時(shí)提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。1.9當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重“危急值”，值班醫(yī)生或科主任不能解決時(shí)，需及時(shí)向院總值班匯報(bào)。1.10各科室的“危急值”報(bào)告及處理記錄要按月裝訂成冊(cè)，并按年匯總后長(zhǎng)期保存。2.“危急值”報(bào)告工作流程2.1檢驗(yàn)科報(bào)告流程當(dāng)出現(xiàn)上述“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，即刻電話通知臨床（護(hù)士或醫(yī)生），并在“危急值”結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期，患者姓名、住院號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人，備注等項(xiàng)目，接收部門(mén)亦同樣做好登記工作。臨床醫(yī)師接到電話后應(yīng)作以下處理：一是該結(jié)果如與臨床癥狀相符，應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)的處理；二是檢查結(jié)果與臨床癥狀不相符時(shí)，應(yīng)考慮樣本的取送是否有問(wèn)題？如有需要，應(yīng)重取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。2.2門(mén)診、急診病人“危急值”報(bào)告程序門(mén)診、急診醫(yī)生在診療過(guò)程中，依據(jù)病情如疑有可能存在“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門(mén)診、急診患者檢查（檢驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門(mén)診、急診醫(yī)生，及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診，作出及時(shí)的醫(yī)療處置，一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，夜間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門(mén)診應(yīng)幫助尋找病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄，醫(yī)生須將診療措施記錄在門(mén)診病歷中。2.3住院病人“危急值”報(bào)告流程2.3.1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況，檢查（檢驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（檢驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才能將檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，同時(shí)立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。2.3.2臨床醫(yī)生和護(hù)士接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢，并在報(bào)告單上注明已復(fù)查，檢驗(yàn)科重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，及時(shí)將報(bào)告交主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。主管醫(yī)生需3小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施，負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)務(wù)科定期檢查和總結(jié)“危急值”報(bào)告的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了“危急值”的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告持續(xù)改進(jìn)的具體措施。3.危急值項(xiàng)目和范圍3.1檢驗(yàn)科3.1.1檢驗(yàn)室：檢驗(yàn)項(xiàng)目3.1.2病理科3.1.2.1冰凍結(jié)果明確后3.1.2.2特殊情況（如標(biāo)本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)3.1.2.3對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)3.1.2.4遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果3.1.2.5遇疑難病例，等待會(huì)診時(shí)間超過(guò)4天（含遠(yuǎn)程會(huì)診）3.2功能科3.2.1心電圖室3.2.1.1心臟停搏（包括大于1.52秒的竇性停搏3.2.1.2急性心肌缺血、急性心肌損傷3.2.1.3急性心肌梗塞3.2.1.4致命性心律失常3.2.1.4.1心室撲動(dòng)、顫動(dòng)3.2.1.4.2室性心動(dòng)過(guò)速，心室率大于160次/分3.2.1.4.3多源性、R-on-T型室性早搏3.2.1.4.4頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)3.2.1.4.5預(yù)激綜合癥伴快速心室率心房顫動(dòng)3.2.1.4.6心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速3.2.1.4.7二度型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯3.2.1.4.8心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩3.2.2B超室3.2.2.1急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、腎臟或腸系等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人3.2.2.2大量心包積液，前壁厚度大于等于3，合并心包填塞3.2.2.3懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血3.2.2.4晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒心率過(guò)快或過(guò)緩，臍先露3.2.2.5夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層3.2.2.6睪丸扭轉(zhuǎn)3.3放射科3.3.1CT/MRI室3.3.1.1嚴(yán)重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期3.3.1.2硬膜下/硬膜外血腫急性期3.3.1.3腦疝3.3.1.4顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍以上）3.3.1.5液氣胸，尤其是張力性氣胸（復(fù)查病人除外）3.3.1.6肺栓塞3.3.1.7急性主動(dòng)脈夾層3.3.1.8肝、脾、胰、腎臟等腹腔臟器出血3.3.1.9眼眶內(nèi)異物3.3.2DR室3.3.2.1一側(cè)肺不張3.3.2.2氣管、支氣管異物3.3.2.3液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）3.3.2.4急性肺水腫3.3.2.5心包填塞、縱膈擺動(dòng)3.3.2.6食道異物3.3.2.7消化道穿孔、急性腸梗阻3.3.2.8外傷性膈疝3.3.2.9嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷3.3.2.9.1脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形3.3.2.9.2多發(fā)性肋骨骨折伴肺挫裂傷或液氣胸3.3.2.9.3骨盆環(huán)復(fù)合型骨折4.考核措施4.1“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)，納入醫(yī)院每月的醫(yī)療質(zhì)量及績(jī)效考核