定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書.doc

臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位 （章）申請時間 臨沂市人力資源和社會保障局印制填 表 說 明 一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實。 二、申報單位需同時附以下材料： 1、書面申請； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證明； 3、診療科目核定表、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、上一年度業(yè)務(wù)收支情況、藥占比和門診、住院診療服務(wù)量； 4、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費(fèi)單原件；職工勞動合同簽訂登記表原件；職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計表(同時報電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）； 5、食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)材料； 6、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料； 7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)管理制度； 8、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議; 9、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。 三、如申請書設(shè)置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。 四、申請單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于申請書后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質(zhì)二份和電子版一件。基本情況單位名稱單位地址法人代表（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話單位郵政編碼開戶銀行及帳號所有制形式經(jīng)營性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼資格情況執(zhí)業(yè)許可證登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別編制床位實際床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審等級服務(wù)對象診療科目執(zhí)業(yè)許可證有效期自 年 月 日 至 年 月 日參 保 人 員 情 況養(yǎng)老保險 工傷保險失業(yè)保險勞動合同簽訂情況職工總?cè)藬?shù)醫(yī)療保險簽訂人數(shù) 生育保險未簽訂人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成情況人員類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)師護(hù)士（師）醫(yī)技人員合計 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)配置人數(shù)科 室 設(shè) 置 情 況門診科室住院科室科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單設(shè)備 名稱規(guī)格 型號產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn) 廠家價格（萬元）啟用時間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上年度收支情況門診診療人次（人）次均門診費(fèi)用（元）住院人數(shù)（人）次均住院費(fèi)用（元）人均住院費(fèi)用（元）平均住院日床位使用率藥占比申請單位意見 （公章） 法定代表人簽字： 年 月 日說明：1、定點類別分為：職工住院定點、職工普通門診定點、居民住院定點、居民普通門診定點，“申請單位意見”一欄應(yīng)寫明所申請的定點類別；縣區(qū)審核意見也應(yīng)寫明定點類別。2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備價值由高至低填報，原則上填報價值10萬元以上和單次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備（不能滿足填報需求，可以附表填報）?？h 區(qū) 審 核 意 見定點類別：定點級