病歷分享——痛風(fēng)課件.ppt

痛風(fēng) 內(nèi)容 原發(fā)性痛風(fēng)的定義及分類(lèi)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及分期高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療 痛風(fēng)的定義 痛風(fēng) Gout 是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及 或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性 代謝性疾病 痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎 慢性結(jié)節(jié)腫 累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等 常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命 高尿酸血癥及痛風(fēng)分類(lèi) 原發(fā)性 繼發(fā)性 分子代謝缺陷 生成過(guò)多 排泄減少 10 90 嘌呤生成增多 核轉(zhuǎn)換增多 腎臟排泄減少 痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 核蛋白核酸腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶 XO 高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制 HGPRT 食物細(xì)胞20 內(nèi)源性80 尿酸 PRPP 體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在 磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶 PRPP 次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶 XO 次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶 HGPRT 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致 是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然 尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽 血尿酸突然 痛風(fēng)石表面溶解 并釋放出不溶性針狀結(jié)晶 尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風(fēng)發(fā)病的始動(dòng)因素 高尿酸血癥的危害 血尿酸升高 沉積于關(guān)節(jié) 沉積于腎臟 沉積于血管壁 沉積于胰腺B細(xì)胞 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石 動(dòng)脈粥樣硬化 誘發(fā)或加重糖尿病 關(guān)節(jié)變形 尿毒癥 加重冠心病高血壓 血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1 無(wú)癥狀期 高尿酸血癥期 2 急性關(guān)節(jié)炎期3 痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期4 腎變期痛風(fēng)患者常伴有冠心病 腦血管和高血壓等疾病 約25 的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外 痛風(fēng)間歇期 無(wú)癥狀期痛風(fēng)發(fā)作可自行緩解進(jìn)入間歇期無(wú)明顯癥狀 僅為血尿酸水平增高如不及時(shí)控制血尿酸 則隨時(shí)間推移 痛風(fēng)發(fā)作愈加頻繁 持續(xù)更久 癥狀更重 痛風(fēng)的首發(fā)癥狀 急性關(guān)節(jié)炎期 常午夜起病 突然發(fā)作遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅 腫 熱 痛和功能障礙有發(fā)熱 血白細(xì)胞增高 血沉增快伴高尿酸血癥初次發(fā)作常成自限性 受累關(guān)節(jié)局部皮膚關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)年齡 首發(fā)常在40歲左右性別 男性占95 部位 60 70 首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì) 疼痛劇烈 拒摸皮膚發(fā)紅 發(fā)亮 并可導(dǎo)致脫屑 瘙癢 疼痛之冠 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石 tophi 是痛風(fēng)的一種特征性損害 可存在于任何關(guān)節(jié) 肌腱和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織 致骨 軟骨破壞及周?chē)M織纖維化和變性 2020 1 29 17 可編輯 痛風(fēng)石 少發(fā)部位 痛風(fēng)石 好發(fā)部位 腎變期 早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿病程進(jìn)展緩慢 轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿 腎濃縮功能受損 出現(xiàn)夜尿增多與等滲尿晚期發(fā)生腎功能不全 1 慢性尿酸鹽腎病2 急性痛風(fēng)腎病3 尿石癥 尿路陰性結(jié)石 診斷和鑒別診斷 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶誤區(qū) 1 高尿酸血癥患者必然得痛風(fēng)2 血尿酸水平正常不會(huì)得痛風(fēng) 分期治療的原則 痛風(fēng)急性期 主要以鎮(zhèn)痛為主 不能使用降尿酸藥物 因?yàn)榧毙云跈C(jī)體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致 緩解期 主要以降尿酸為主 根據(jù)腎臟尿酸排泄能力 合理選擇降尿酸藥物 慢性期 鎮(zhèn)痛和降尿酸同時(shí)進(jìn)行 但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長(zhǎng)期用藥 抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在 尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積 在堿性環(huán)境中 尿酸溶解度升高 一方面不容易形成晶體沉積下來(lái) 另一方面 已形成的晶體可以溶解 并隨尿液排出體外 所有高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥物 堿化尿液的藥物 堿化尿液 增加尿酸鹽溶解度 將尿pH維持在6 5 6 89范圍為宜常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽 枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成 枸櫞酸鈉 枸櫞酸鉀 10 20毫升 3 日 枸櫞酸 枸櫞酸鈉合劑 蘇氏合劑 10 20毫升 3 日 枸櫞酸140克 枸櫞酸鈉98克 蒸餾水1000毫升 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 臥床休息 多喝水 2000ml以上 日 消炎止痛 首選NSAIDs 激素 秋水仙堿 關(guān)鍵是越早越好 短期使用 及時(shí)停藥 急性發(fā)作后的4周內(nèi) 忌服降尿酸藥或改變?cè)瓌┝?秋水仙堿 用法 0 5mg h或1mg 2h控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有顯著性療效 是首選藥?kù)o注能迅速奏效 減少胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng) 可骨髓抑制 肝細(xì)胞損害 脫發(fā) 精神抑郁 呼吸抑制等 禁忌與注意事情 原有骨髓抑制及肝 腎功能損害患者應(yīng)劑量減半 血白細(xì)胞減少者禁用 NSAIDs 適用于不能耐受秋水仙堿的患者 可與秋水仙堿合用增強(qiáng)止痛效果 吲哚美辛 布洛芬 保泰松及羥布宗 吡羅昔康 萘普生 糖皮質(zhì)激素 對(duì)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)具有迅速緩解作用用法 強(qiáng)的松10mg 3 日 預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作 服用低嘌呤的食物 忌酒 特別是啤酒 多飲水 堿化尿液 要求病人將每次痛風(fēng)發(fā)作前吃過(guò)的食物記下來(lái) 有利于找到病人應(yīng)該忌口的食物 每年急性發(fā)作 3次 應(yīng)該服用秋水仙堿0 6mg每日兩次 預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作 如果四個(gè)月之后無(wú)新的發(fā)作 可以減至每日一次 只要能夠耐受 需要終生服用 急性發(fā)作時(shí)再加至每日兩次 周而復(fù)始 不主張?jiān)诘谝淮伟l(fā)作后就用秋水仙堿來(lái)預(yù)防下一次的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 使用別嘌呤的原則是只要能夠耐受 病人將終身服藥 不能斷斷續(xù)續(xù)的服藥在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期間不能改變別嘌呤劑量 一定要等到關(guān)節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量 每次增加量一般為100mg 日 血尿酸水平的突然變動(dòng) 無(wú)論是增高還是減低 將造成急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作 抑制尿酸合成藥 別嘌呤醇 別嘌呤醇 用法及不良反應(yīng) 用法 一般0 1g 0 3g 日 最大量0 8g 日不良反應(yīng)過(guò)敏性皮炎 重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害 急性肝細(xì)胞壞死骨髓抑制 粒細(xì)胞減少 血小板降低尤其是與硫嘌呤 硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)生上消化道出血個(gè)別報(bào)告有 黃嘌呤腎病 或結(jié)石 促尿酸排泄藥 丙磺舒 主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收 自小劑量起用 0 25gbid 0 5gtid最大劑量 2g d苯磺唑酮 抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收 排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng) 50mgbid 100mgtid苯溴馬隆 立加利仙 抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收 為強(qiáng)有力的利尿酸藥 毒性作用輕微 不影響肝腎功能 25 100mgqd 苯溴馬隆 立加利仙 適應(yīng)癥各種原因引起高尿酸