急心肌梗死溶栓療法指南(最新版).doc

急性心肌梗死溶栓療法指南一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間,目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。二、選擇對(duì)象的條件1.持續(xù)性胸痛半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV、胸導(dǎo)0.2mV。3.發(fā)病6小時(shí)者。4.若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無(wú)高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。三、禁忌證1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.150.3g,以后每日0.150.3g,35日后改服50150mg,出院后長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林。(二)靜脈用藥種類及方法:1.尿激酶(UK):150萬(wàn)IU(約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí),皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)35天。2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt-PA:(1)國(guó)際習(xí)用加速給藥法:15mg靜脈推注,0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注,隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭?00mg。(2)近年來(lái)國(guó)內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)7001000U,靜脈滴注48小時(shí),監(jiān)測(cè)APTT維持,在6080秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)35天。五、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(一)臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。(二)用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間可用Lee White三管法,正常為412分鐘;APTT法,正常為3545秒。(三)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK-MB。六、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(一)直接指征:冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級(jí),達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通。(二)間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時(shí)內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開始后23小時(shí)內(nèi)基本消失。3.輸入溶栓劑后23小時(shí)內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通,但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后612小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征(第4條不適用),有待以后進(jìn)一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥 (一)出血 1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部位的出血 :顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。(二)再灌注性心律失常 ：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。 (三)一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng) (多見于SK或 rSK)等。 八、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征 1.再度發(fā)生胸痛 ,持續(xù)半小時(shí) ,含服硝酸甘油片不能緩解。 2. ST段再度抬高。3.血清 CK- MB酶水平再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞。若無(wú)明顯出血現(xiàn)象,可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物 ,劑量根據(jù)情況而定。但 SK或 rSK不能重復(fù)用 ,可改用其他溶栓劑。 九、療效估價(jià) (一)心肌梗塞范圍1.急性早期 ST段抬高的導(dǎo)聯(lián), R波未消失,提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進(jìn)展,異常 Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無(wú)擴(kuò)展。(二)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率 (5周內(nèi) ) 1.急性肺水腫,具明顯的臨床癥狀或 X線征象。 2.心源性休克。3.嚴(yán)重的心律失常:室性心動(dòng)過速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或 度房室傳導(dǎo)阻滯。 4.室壁瘤。 5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。 (三 )心功能狀態(tài)與左室重塑 (remodeling) 1. X線遠(yuǎn)達(dá)片 :觀察心影大小及形態(tài) ,肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動(dòng)圖和 (或 )核素心血池檢查 :觀察有無(wú)左室擴(kuò)張 ,室壁運(yùn)動(dòng)異常 ,室壁瘤 ,心室收縮和 (或 )舒張功能異常等。(四 )病死率及隨訪觀察 1.住院病死率 (5周 )及死因 (心臟性死亡或非心臟性死亡 )。 2.長(zhǎng)期隨訪