早產(chǎn)兒低體重兒護(hù)理臨床查房.doc

早產(chǎn)兒低體重兒護(hù)理臨床查房劉春霞護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：各位早上好，現(xiàn)在我們利用晨間交班時(shí)間對(duì)昨日入院的張毛毛進(jìn)行一次護(hù)理查房，目的是對(duì)患兒仍存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，先責(zé)任護(hù)士鄭小春匯報(bào)病列，提出護(hù)理問(wèn)題。鄭小春責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病列：6床，張毛毛，男20小時(shí)，孕32周，于2009年8月30日5時(shí)20分抱入病房，生后顏面口唇發(fā)紺，口吐泡沫20小時(shí)，呼吸急促2小時(shí)為主訴，診斷為“早產(chǎn)兒低體重兒，新生兒肺炎，新生兒缺血性腦病，蛛網(wǎng)膜下腔出血?！币患?jí)護(hù)理，病重，新生兒暖箱，鼻飼牛奶，現(xiàn)體溫37.1C,HR148次/分，R52次/分，WT2.4KG，在低流量鼻導(dǎo)管吸氧下，口唇輕度發(fā)紺，呼吸規(guī)律，哭聲大，精神反應(yīng)稍差，雙下肢無(wú)硬腫，雙下足底無(wú)明顯發(fā)紺，四肢肌張力稍高，腹軟，鼻飼牛奶3小時(shí)后回抽無(wú)殘留，有易激惹現(xiàn)象，無(wú)抽搐。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞WBC32.3109/L，細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC3.071012/L，血紅蛋白濃度HB106G/L，血小板PLT259109/L，肝功能血清總膽紅素TB53.6Umol/L，血清直接膽紅素DB20.6Umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨AST55u/L乳酸脫氫酶LDA297u/L，血清總蛋白TP56.2G/L，LR提示肺炎改變CT回示兩側(cè)額頂，枕葉白質(zhì)區(qū)低密度灶，后縱裂池密度增高，給予抗生素，生理鹽水10ML，頭孢噻圬鈉0.14，青霉素鈉24萬(wàn)U，每小時(shí)一次靜脈滴入，化痰藥5%s20ML，沐舒坦7.5MG，每12小時(shí)一次靜脈滴入，降顱壓藥速尿2MG靜推Q6H，20%醇12ML靜推Q6H，生血壓藥5%s20ML，VITCK1 4MG，止血敏0.1靜滴QD，改善呼吸5%GS20ML，納洛酮0.25MG靜滴QD，每班一次口眼臀部護(hù)理?，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施如下：一、知識(shí)缺乏1、聽(tīng)取父母訴說(shuō)，提供有關(guān)信息2、示范擁抱，喂食，穿衣，換尿布，安撫嬰兒的技巧，嬰兒情況允許時(shí)，讓父母參與照顧工作。3、講解并示范嬰兒護(hù)理技術(shù)二、氣體交換受損1、每1-2小時(shí)評(píng)估1次體溫，心率，呼吸頻率，血壓。2、保持呼吸道通暢，墊上小肩墊。使患兒處于“鼻吸氣”臥位。3、吸氧，改善卻氧癥狀。4、保持中性溫度環(huán)境，減少環(huán)境中的有害刺激，禁用84擦拭溫箱。5、患兒煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。6、集中護(hù)理，減少擁抱。三、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效1、每2-4小時(shí)測(cè)量一次液溫。2、每次記錄體溫同時(shí)記錄溫箱的箱溫。3、如末梢循環(huán)不好著，給嬰兒戴帽子，穿毛線鞋。4、確需沐浴時(shí)才給嬰兒沐浴。5、診療操作過(guò)程中注意給患兒保暖。6、集中護(hù)理活動(dòng)，隨環(huán)境溫度變化而變化。7、每小時(shí)評(píng)估一次呼吸狀況四、活動(dòng)無(wú)耐心1、必要時(shí)使用脈氧計(jì)測(cè)血氧濃度。2、集中安排護(hù)理活動(dòng)，必要時(shí)護(hù)理過(guò)程中給予休息。3、評(píng)估嬰兒活動(dòng)時(shí)的“壓力反應(yīng)信號(hào)”，若出現(xiàn)時(shí)停止活動(dòng)。4、采取俯臥或者側(cè)躺的姿勢(shì)，用毛毯卷放在身體四周，將嬰兒床圍成巢狀，以限制四肢。五、活動(dòng)有皮膚完整性受損段危險(xiǎn)1、每2-4小時(shí)評(píng)估一次皮膚及粘膜情況，有變化時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生2、除非禁忌，就每2-4小時(shí)變換一次姿勢(shì)，評(píng)估褥瘡范圍，3、根據(jù)要求及嬰兒受損程度，至少每4小時(shí)做一次緩慢而輕柔段氣關(guān)節(jié)移動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4、保嬰兒時(shí)就特別小心，不要損傷皮膚，特別要小心保護(hù)嬰兒皮膚。5、盡量少用膠布，使用膠布前先在皮膚上涂抹保護(hù)物。6、避免使用一般段撕揭膠布的方法，需用清水松落膠布。7、必需淋浴的才用溫水淋浴，若皮膚破損時(shí)需用無(wú)菌水。8、緊急的病嬰按常規(guī)以無(wú)菌雙氧水進(jìn)行口腔護(hù)理及臍部護(hù)理。9、進(jìn)行局部治療操作后，立即清洗局部，消毒，以免化學(xué)性灼傷及化學(xué)物質(zhì)吸收。10、至少每小時(shí)評(píng)估一次靜脈注射部位，一旦發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)，應(yīng)立即停止注射。11、避免將熱水袋或化學(xué)發(fā)熱劑直接接觸皮膚上。12、使用經(jīng)濟(jì)血氧監(jiān)測(cè)儀，應(yīng)經(jīng)常（1-2小時(shí)）更換穿刺部位，并將熱度設(shè)定在最低范圍。13、避免使用乳液、護(hù)膚霜及痱子粉。六、有感染的危險(xiǎn)1、將低出兒體重兒與其他感染性疾病的嬰兒分開(kāi)；若可能的話，護(hù)士也分開(kāi)。2、保持中性溫度環(huán)境。3、接觸病嬰前后均應(yīng)嚴(yán)格洗手，接觸病嬰必要時(shí)戴手套。七、有體液不足的危險(xiǎn)1、檢測(cè)并保護(hù)水分充足，觀察暖箱的濕度。2、檢測(cè)血液電解質(zhì)。3、每24小時(shí)觀察1次粘膜、皮膚及囟門。八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。1、每天以同一磅秤測(cè)體重。2、鼻飼牛奶提供必要的營(yíng)養(yǎng)。九、呼吸道清理無(wú)效。1、每小時(shí)評(píng)估1次呼吸狀況，穩(wěn)定后改為每24小時(shí)評(píng)估1次。2、必要時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢。3、每小時(shí)必要時(shí)觀察一次發(fā)紺情況。4、按醫(yī)囑給與加溫加濕的氧氣。十、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高與顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦容積和每量增加不足。1、絕對(duì)臥床休息，患兒絕對(duì)靜臥直至病情穩(wěn)定。為防止出血加重和減輕腦血種，應(yīng)將患兒頭肩部提高15o30o有利于頭部血液回流，從而降低顱內(nèi)血壓，不要隨意搬動(dòng)頭部。盡量減少搬動(dòng)患兒，喂奶時(shí)不能抱喂，以免加重出血。2、保持安靜，避免一切刺激包括聲音、光等，室內(nèi)保持安靜，盡量減少對(duì)患兒的移動(dòng)和刺激。3、按醫(yī)囑正確使用藥物，使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)，要注意觀察療效有無(wú)呼吸抑制。4、嚴(yán)密觀察病情。觀察病態(tài)與反射，有無(wú)煩躁，興奮或昏迷，有無(wú)抽筋，觀察呼吸，覓食，推持反射情況，瞳孔大小是否對(duì)稱，對(duì)光反射是否消失，觀察囟門緊張