小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的規(guī)范化診斷與治療ppt課件(1).ppt

1 小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的規(guī)范化診斷與治療 2 概述 發(fā)熱出疹性疾病 RashandFeverIllness RFIs 是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病 3 病因分類 感染性 病毒感染 麻疹 風(fēng)疹 幼兒急疹 水痘 腸道病毒感染 手足口病 細菌感染 猩紅熱 敗血癥非感染性 變態(tài) 免疫性疾病藥物熱血液病所致皮疹蚊蟲叮咬等 4 小兒發(fā)熱出疹性疾病診斷要點 流行病學(xué)史皮疹特點發(fā)熱與皮疹關(guān)系 5 風(fēng)疹 由風(fēng)疹病毒感染所致 先有輕中度發(fā)熱 呼吸道癥狀 1 2天后皮膚出現(xiàn)粉紅色小斑疹 斑丘疹 最早見于面部 1天內(nèi)蔓延至頸 軀干 四肢 分布稀疏 有輕微癢感 枕下 后頸淋巴結(jié)腫大 白細胞 淋巴細胞先低 繼而升高 孕婦在孕早期感染風(fēng)疹病毒可引起胎兒畸形 因此明確診斷很重要 6 水痘 多發(fā)于兒童 亦見于成人 全年發(fā)病 冬春季較多發(fā) 由水痘 帶狀皰疹病毒感染所致 起病急 發(fā)熱 24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹 分布于頭 顏面 軀干 呈向心性分布 變化快 初起紅色小丘疹 很快成小水皰 部分繼發(fā)膿皰 較大水皰 皮疹演變順序為斑疹 丘疹 皰疹 感染后形成膿皰 結(jié)痂 同一時期同一部位可有各種皮疹混合 常伴淺表淋巴結(jié)腫大 出疹后不留痕跡 并發(fā)癥少 成人水痘癥狀重 高熱 皮疹多 7 麻疹 全身癥狀及皮疹均較風(fēng)疹重 由麻疹病毒感染所致 多見于兒童 四季都發(fā)病 以冬末春初為多 以發(fā)熱 呼吸道炎 口腔黏膜斑及全身斑丘疹等為主 特點 先有上呼吸道卡他癥狀 高熱 流淚 流涕 咳嗽 3 5天出疹 持續(xù)4天達高峰 以后逐漸消退 留有脫屑和色素沉著 皮疹為淺紅色斑丘疹 疹間有正常皮膚 此有鑒別意義 病后2 3天可在口腔黏膜見到特異性小白點 周圍紅暈 為科普利氏斑 koplik 有確診意義 8 幼兒急疹 由人類皰疹病毒 6型感染所致 多發(fā)于1歲以內(nèi)嬰兒 表現(xiàn)為突發(fā)高熱 達39 40 以上 持續(xù)3 5天后體溫驟降 熱退時全身出現(xiàn)淡紅斑疹 斑丘疹 肘 膝以下及掌足等部位多無皮疹 經(jīng)1 2天皮疹隱退 不留痕跡 患者枕后 頸淋巴結(jié)腫大 熱退疹出或疹出熱退是本病特點 9 傳染性單核細胞增多癥 由EB病毒感染所致 中度發(fā)熱或高熱 常持續(xù)5 10天 有彌漫性偽膜性扁桃體炎 腭部有瘀點 全身淋巴結(jié)腫大 脾大 約1 3患者在病后4 5天出現(xiàn)皮疹 軀干 上肢鮮紅麻疹樣皮疹 少見猩紅熱樣 皰疹樣 多形紅斑樣皮疹 淋巴細胞升高 且有大量異形淋巴細胞 占白細胞總數(shù)10 以上 特點 發(fā)熱 偽膜性扁桃體炎 全身淋巴結(jié)腫大 大量異形淋巴細胞 10 病毒性出血熱 一組由蟲媒病毒引起的急性傳染病 包括流行性出血熱 登革出血熱 以發(fā)熱 出血皮疹 休克 少尿 腎衰為主 特征 發(fā)熱 多為雙峰熱 或持續(xù)熱 流行性出血熱患者顏面 頸 上胸部皮膚充血潮紅 眼結(jié)膜充血 醉酒貌 皮膚黏膜可見出血點 瘀斑 登革熱患者四肢 顏面腋下軟腭散在瘀點 瘀斑 并可出現(xiàn)紅斑 斑丘疹 風(fēng)團樣疹 11 猩紅熱 有乙型溶血性鏈球菌感染所致急性傳染病 多見于兒童 冬春發(fā)病率高 突然高熱 咽痛 扁桃體紅腫 1天后頸部 軀干四肢依次起疹 均為彌漫性細小密集紅斑 融合成片皮疹 間界線不清 頸 肘彎 腋窩 腹股溝部皮膚皺褶處皮疹線條狀分布 可見帕氏線 口周蒼白圈 楊梅舌 皮疹48小時達高峰 彌漫性猩紅色起病7 8天 皮疹依出疹先后順序開始消退 伴糠樣脫屑 早期白細胞 中性粒細胞升高 特點 高熱 扁桃體腫 全身彌漫性猩紅色皮疹 12 丹毒 為A族B型溶血性鏈球菌感染所致 好發(fā)于小腿 顏面 多單側(cè)出現(xiàn) 足癬 鼻粘膜破損細菌入侵是引起小腿 顏面丹毒原因 發(fā)病急劇 先惡寒發(fā)熱 頭痛等全身癥狀 繼而患處出現(xiàn)水腫性紅斑 境界清楚 迅速擴大 紅斑上可現(xiàn)水泡 血皰自覺癢痛 腫脹 局部淋巴結(jié)腫大 白細胞 中性粒細胞升高 特點 發(fā)熱 單側(cè)小腿 顏面部皮膚紅 腫 熱 痛 13 藥物性皮炎 藥疹 為藥物進入體內(nèi)后引起皮膚黏膜的不良反應(yīng) 藥疹形態(tài)多種多樣 其中蕁麻疹樣型 多形紅斑型 剝脫性皮炎型 大皰表皮松解型 泛發(fā)性膿皰型 藥疹分布廣泛 可有發(fā)熱 頭痛等全身癥狀 臨床應(yīng)與發(fā)熱性皮疹性傳染病相鑒別 特點 明確用藥史 有一定潛伏期 初次用藥7 10天后發(fā)病 再次用藥數(shù)小時或1 2天發(fā)病 皮疹突發(fā) 除固定性藥疹外 多呈全身對稱性分布 色鮮紅 劇癢 白細胞 嗜酸性粒細胞升高 臨床診斷需根據(jù)病史 特別是用藥史與皮疹關(guān)系綜合分析 判斷 若感染性病用藥后病情未能控制 又發(fā)生了藥疹 治療非常棘手 需權(quán)衡利弊 謹慎用藥 14 急性蕁麻疹 全身大片皮膚出現(xiàn)紅風(fēng)團 癢劇烈 因急性感染等因素引起的可伴有高熱 白細胞 中性粒細胞升高 臨床需鑒別感染性與變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹 以便針對病因治療 3 重癥多形性紅斑 突然起病 高熱 頭痛 乏力 全身廣泛分布水腫性紅斑 水皰 大皰 血皰 瘀斑 口腔 鼻 咽 眼 尿道 肛門 呼吸道粘膜大片糜爛性壞死 可伴支氣管肺炎 消化道出血 肝 腎損害等 病死率達5 15 需及時搶救 特點 全身癥狀重 短期內(nèi)進入衰竭狀態(tài) 口腔粘膜廣泛受累 目前認為是嚴重抗原體變態(tài)反應(yīng) 變應(yīng)原 微生物 藥物 腫瘤等 15 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多見于15 40歲女性 臨床癥狀多種多樣 90 有不規(guī)則發(fā)熱 95 有關(guān)節(jié)痛 腫脹 80 90 有皮損 主要是 面部蝶形水腫性紅斑 嚴重者發(fā)展到整個顏面 頸前 四肢 軀干 日曬加重 趾指屈側(cè)大小魚際 甲床有紫紅斑片 毛細血管擴張及點狀出血 四肢可現(xiàn)皮下結(jié)節(jié) 多形紅斑 紫癜 壞死 結(jié)痂等血管炎皮膚損害 及網(wǎng)狀青斑 雷諾現(xiàn)象 粘膜亦可出現(xiàn)損害 如 眼結(jié)膜炎 下唇 口腔 咽粘膜紅斑 瘀點 糜爛 潰瘍 同時伴多臟器損害 如 心血管 腎 呼吸道 消化道 中樞神經(jīng) 血液系統(tǒng)損害 抗核抗體 抗ds DNA抗體 ENA Ab 臨床上對原因不明發(fā)熱 皮疹患者 特別女性應(yīng)及早做抗核抗體等特異性檢查 16 皮肌炎 主要以紅斑 水腫為主的皮炎和以肌肉痛 肌無力為主的肌炎 常伴不規(guī)則發(fā)熱 關(guān)節(jié)腫脹疼痛 皮損好發(fā)面部 可累及頸 上胸 肩背 前臂 頭皮以上眼瞼為中心的水腫性紫紅斑是本病特征性皮損 慢性皮損紅斑上有干燥鱗屑伴色素沉著及色素脫失 肌炎常侵犯四肢近端肌群 頸部肌群 咽喉 表現(xiàn)為肌痛 壓痛 無力 吞咽困難 喑啞 有鼻音 其呼吸困難 咀嚼困難 心肌炎 血清肌酶增高 肌電圖肌源性損害 成人皮肌炎 40 60歲高發(fā) 常并發(fā)惡性腫瘤 17 1 結(jié)節(jié)性紅斑2 變應(yīng)性血管炎3 膿皰型 紅皮病型銀屑病 皮損泛發(fā) 常伴高熱 18 淋巴瘤 淋巴結(jié)腫大 間歇性發(fā)熱 皮膚劇烈瘙癢是本病3大表現(xiàn) 皮損分為特異性與非特異性 結(jié)節(jié)斑塊 潰瘍見于晚期患者 非特異性皮損多見 紅斑苔癬性變 麻疹樣 結(jié)節(jié)紅斑 蕁麻疹樣 鱗屑病樣損害 紅皮病性皮膚體細胞淋巴瘤也往往有發(fā)熱 全身發(fā)紅 脫屑 血中有sezarg細胞 19 惡性組織細胞增生癥 大多見于成年人 急性起病 表現(xiàn)為發(fā)熱 進行性衰竭 貧血 白細胞 血小板下降 肝脾淋巴結(jié)腫大 特殊皮損 紅斑 丘疹 水皰 結(jié)節(jié)腫塊 潰瘍 紅皮病 皮損局限某一部位或全身分布 若患者發(fā)熱 頑固不退伴皮疹 血細胞下降 淋巴結(jié)腫大 及時骨穿 組織活檢 20 川崎病 1 發(fā)熱持續(xù)5天以上 可達40 抗生素治療無效 2 雙側(cè)球結(jié)膜充血 無分泌物 3 口咽充血 呈鮮牛肉色 唇干 紅 皸裂及血痂 楊梅舌 4 早期肢端實性腫脹 掌跖紅斑 晚期甲床下皮膚交界處膜狀脫皮 重者掌趾大片脫屑 5 軀干部多型性或猩紅熱樣紅斑 但無皰疹 6 頸部淋巴結(jié)腫脹 為非化膿性 達不到6項中5項稱不典型性川崎病 一旦發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤 即使臨床表現(xiàn)不典型 亦可確診本病 21 小兒常見發(fā)熱出疹性疾病鑒別要點 22 麻疹黏膜斑 23 24 25 水痘皮疹 26 麻疹 27 WHO估計 2000年全球約有170萬兒童死于疫苗可預(yù)防疾病 其中77 7萬 占46 死于麻疹 2002年全球麻疹發(fā)病3000萬 4000萬例 死亡87 5萬例 占疫苗可預(yù)防疾病的44 占5歲以下兒童死亡原因的第5位 目前麻疹仍是威脅兒童健康和生命的最主要的傳染病之一 28 WHO 日內(nèi)瓦 全球目標 消除麻疹麻疹被列為繼脊髓灰質(zhì)炎后下一個擬在全球消除的傳染病到2010年 與2000年相比全球麻疹死亡率降低90 我國對此作出承諾 2012年實現(xiàn)消除麻疹目標 29 麻疹基因結(jié)構(gòu)模式圖 基因組 單鏈RNA 16000個核苷酸 副黏液病毒科 麻疹病毒屬 一個血清型 電鏡下呈球形或絲狀 直徑 150 300nm 包膜有3種結(jié)構(gòu)蛋白H 血凝素 識別靶細胞受體 促進黏附宿主細胞M 基質(zhì)蛋白 與組合病毒成分及病毒繁殖F 融合蛋白 促進病毒細胞與宿主細胞融合 麻疹病毒受體 CD46 SLAM 信號淋巴激活分子 30 麻疹病毒理化特性 抵抗力弱對熱 紫外線及一般消毒劑敏感56 30min滅活耐寒 耐干燥室溫下存活數(shù)日 70 保存活力5年以上 31 我國麻疹流行狀況 發(fā)病率 1949年前 5000 10萬1949年 1432 10萬1958 1959年 1354 74 10萬60年代 66年推廣麻疹減毒株 638 10萬70年代 74年實行程序免疫 226 10萬80年代 84年按WHO計劃免疫 8 9 10萬90年代 04年 5 10萬05年 9 5 10萬 32 麻疹流行病學(xué) 傳染源 人類為麻疹病毒唯一宿主 急性病患者為最重要傳染源 發(fā)病前2天 潛伏期末 至出疹后5天內(nèi)具有傳染性 前驅(qū)期傳染性最強 無癥狀攜帶者及隱性感染者傳染性較低 傳播途徑 呼吸道 主要 手污染 間接傳播人群易感性 普遍易感 主要易感人群6個月 5歲流行特征 冬春季節(jié) 各地均有流行 33 湖南長沙麻疹流行情況 4552例 34 35 2008年長沙麻疹發(fā)病時間分布圖 36 麻疹疫情回升原因分析 麻疹免疫空白 成人麻疹 8個月齡麻疹流動人口增加麻疹強化免疫落實情況麻疹病毒基因變異 37 麻疹病毒 上呼吸道 眼結(jié)合膜 鼻咽部 上皮細胞內(nèi)病毒增殖 第1次病毒血癥 感染后第2 3天 病毒進入全身單核 吞噬細胞系統(tǒng)中增殖 第2次病毒血癥 感染后5 7天 病毒播散至全身各組織器官 出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 全身病毒量迅速下降而消失 臨床進入恢復(fù)期 感染后第15天 麻疹的發(fā)病過程示意圖 38 臨床表現(xiàn) 典型麻疹 潛伏期 大多為6 18天 平均10天左右 前驅(qū)期 也稱出疹前期 發(fā)熱 上呼吸道卡他癥狀 麻疹黏膜斑 Koplik斑 出疹期 發(fā)熱后3 4天出現(xiàn)皮疹 先于耳后 發(fā)際 漸及額 面 頸部 自上而下蔓延至軀干 四肢 最后達手掌與足底 全身中毒癥狀加重恢復(fù)期 疹退后皮膚留有棕色色素沉著伴糠麩樣脫屑 39 臨床表現(xiàn) 非典型麻疹 輕型麻疹 多見于有部分免疫者 主要特點為一過性低熱 輕度眼 鼻卡他癥狀 全身情況良好 可無麻疹黏膜斑 皮疹稀疏 色淡 消失快 疹退后無色素沉著及脫屑 無并發(fā)癥 常需流行病學(xué)資料和麻疹病毒血清學(xué)檢查確診 重型麻疹 主要見于營養(yǎng)不良 免疫力低下繼發(fā)嚴重感染者 中毒癥狀重 黑麻疹 常并發(fā)重癥肺炎 呼吸功能不全 心力衰竭等并發(fā)癥 40 41 異型麻疹 主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者 典型癥狀是持續(xù)高熱 乏力 肌痛 頭痛或伴有四肢浮腫 皮疹不典型 呈多樣性 出疹順序可從四肢遠端開始延及軀干 面部 易并發(fā)肺炎 確診依賴麻疹病毒血清學(xué)檢查 臨床表現(xiàn) 非典型麻疹 42 并發(fā)癥 肺炎 多種病原體混合感染如細菌 病毒 支原體等 皮疹開始消退而體溫持續(xù)不退 咳嗽加劇伴氣促 或體溫退后又復(fù)上升 均提示并發(fā)肺炎 喉炎 主要表現(xiàn)聲音嘶啞 犬吠樣咳嗽 進食嗆咳吸氣性呼吸困難與三凹征 嚴重者因喉梗阻而窒息死亡 心肌炎 2歲以下多見腦炎 亞急性硬化性全腦炎 是少見的麻疹遠期并發(fā)癥 主要為腦組織慢性退行性病變 大多在麻疹后2 17年后發(fā)病 結(jié)核病惡化營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥 43 實驗室檢查 血常規(guī)多核巨細胞檢查血清學(xué)檢查病原學(xué)檢查 病毒分離 麻疹病毒抗原檢測 核酸檢測 44 診斷 疑似病例全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹發(fā)熱 38 或更高 咳嗽或上呼吸道卡他癥狀 或結(jié)合膜炎臨床診斷病例疑似病例 加以下條件之一者 麻疹黏膜斑典型皮疹流行病學(xué)史 與確診麻疹的病人有接觸史 潛伏期6 18天 確診病例疑似病例加實驗室診斷炎一者一個月內(nèi)未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體 恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高 或急性期抗陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn) 從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒 或檢測到麻疹病毒核酸 45 治療 隔離 發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例 應(yīng)立即進行呼吸道隔離 隔離期直至出疹后5天 并發(fā)肺炎者延長隔離期至出疹后10天 一般治療 臥床休息直至體溫正常或至少出疹后5天 保持室內(nèi)適當?shù)臏囟?濕度與空氣流通 避免強光刺激 保持皮膚 眼 鼻 口腔清潔 多飲水 給予易消化和營養(yǎng)豐富的食物 補充維生素A20 40萬單位 每日1次口服 連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生 有利于疾病的恢復(fù) 對癥處理 退熱 鎮(zhèn)靜 止咳抗生素 46 并發(fā)癥治療 肺炎 治療同一般肺炎 及時進行病原學(xué)檢查 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇1 2種適當?shù)目股仂o脈給藥 喉炎增加室內(nèi)濕度 超聲霧化吸入 2 3次 d 1 2度喉梗阻者 宜選擇抗生素 糖皮質(zhì)激素靜脈給藥 缺氧者及時供氧 3度喉梗阻者及時進行氣管插管或氣管切開 心肌炎 使用大劑量維生素C150 200mg kg 5 葡萄糖水稀釋為10 濃度 靜脈滴注 或靜脈滴注果糖二磷酸鈉100 250mg kg 口服輔酶Q10 出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早使用毛花苷丙10ug kg 次 4 6小時可重復(fù)1次 第1天可重復(fù)2 3次 同時使用利尿劑 重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素 有循環(huán)衰竭者按休克處理 麻疹腦炎 處理基本同乙型腦炎 主要采用退熱 止痙 降低顱高壓等 4