急性呼吸困難的急診處理PPT課件.ppt

1 急性呼吸困難的急診處理 2 病例1 主訴 喘憋半小時(shí) 3 思路 判斷 是否為呼吸困難 判斷 肺源性或心源性或其他原因 最常見原因 COPD 急性心衰 過敏 嚴(yán)重疾病的臨終狀態(tài) 4 可能會(huì)用到的操作 首先會(huì)進(jìn)行心 肺檢查 進(jìn)行血壓 心電圖檢查 要進(jìn)行靜脈留置針穿刺輸液 可能會(huì)放置口咽通氣道或氣管插管 可能會(huì)應(yīng)用球囊面罩通氣 可能會(huì)用到硝酸酯類藥品 速尿 喘啶 皮質(zhì)激素 要準(zhǔn)備坐姿搬運(yùn)工具 必要時(shí)準(zhǔn)備手套 吸痰器 切記 帶氧氣袋及吸氧導(dǎo)管 5 現(xiàn)場(chǎng)處理 問發(fā)病情由 伴發(fā)癥狀 既往病史 同時(shí)進(jìn)行 查神志 心 肺 心電圖 血壓 同時(shí)進(jìn)行 6 問題的要點(diǎn) 事發(fā)時(shí)情景 剛才怎么回事 時(shí)間 多長(zhǎng)時(shí)間了 伴隨癥狀 咳嗽嗎 發(fā)燒嗎 能不能躺下 胸前疼嗎 有痰嗎 痰是什么顏色 既往病史 原來有什么病 最近怎么樣 都吃什么藥 7 問來的信息 剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了 躺也躺不住了 臉色也不好看了 扶著坐起來 還是不行 出了好多汗 沒咳嗽 嗓子里聽著有痰 呼嚕呼嚕的 沒聽到喘鳴音 一直好好的 沒有感冒 發(fā)燒 大約有半小時(shí)了 怎么呆著都不行 躺不下 原來有心臟病 房顫 一直沒犯 半個(gè)月前摔了一跤 右腿股骨頸骨折 在家躺著休養(yǎng) 最近間斷口服止疼藥 沒吃其他藥物 8 檢查步驟及要點(diǎn) 一般情況 老年女性 神清 靠坐體位 大汗 面唇紫紺 呼吸急促 言語斷續(xù) 可見輕度 三凹征 頸靜脈充盈不明顯 雙肺呼吸音低 左側(cè)低于右側(cè) 雙肺可及廣泛細(xì)小水泡音 肺底較明顯 少許痰鳴音 未聞及哮鳴音 心音強(qiáng)弱不等 心律絕對(duì)不齊 心率約150次 分 聽診受干擾 未聞及明顯心臟雜音 腹軟無壓痛 觸診欠佳 未及明顯腫大肝臟 左下肢浮腫較明顯 9 初步判斷病情 選擇措施 診斷 呼吸困難原因待查 急性左心衰 快速房顫 右股骨頸骨折半月 措施 病情危重 立即予以吸氧 準(zhǔn)備建立靜脈 交代病危 進(jìn)一步詢問病情 10 進(jìn)一步詢問 剛才有什么原因引起嗎 沒有 就躺在那 我們幫她慢慢按摩著腿 突然就喘起來了 最近有沒有憋氣 胸悶 沒有 精神好著呢 剛才還跟我們說著話呢 有沒有胸前區(qū)疼痛 沒有 吃東西怎么樣 很好 剛吃完早點(diǎn) 一點(diǎn)兒都不少 大小便好嗎 大便兩三天一次 有時(shí)候得吃通便藥 尿不少 都是躺著解 腿摔壞以后就一直躺著 大夫建議臥床休養(yǎng) 不要活動(dòng) 平時(shí)腿腫嗎 剛摔著時(shí) 右腿有一點(diǎn)兒腫 過了三四天就不腫了 左腿什么時(shí)候腫的 左腿是最近兩天才開始腫的 可能是壓的 兩條腿疼嗎 右腿不搬動(dòng)不疼 左腿不疼 11 進(jìn)一步檢查 血壓 175 70mmHg 心電圖 房顫 心率136次 分 S Q T CRBB 下肢檢查 左下肢浮腫 以膝關(guān)節(jié)以下明顯雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)均正常 雙側(cè)足趾甲床充盈正常 右髖關(guān)節(jié)處有壓痛 其余均無壓痛 12 EKG特征 房顫 CRBB S Q T 13 進(jìn)一步病情判斷 主要癥狀 呼吸困難 比較符合急性左心衰表現(xiàn) 既往病史 房顫 右股骨頸骨折 現(xiàn)為快速房顫 右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中 其他癥狀 左下肢浮腫2天余 發(fā)病時(shí)可能相關(guān)的情況 做下肢按摩 有意義的陰性情況 近來無發(fā)熱 咳嗽 咳痰 喘息 有意義的陰性情況 近來無胸痛 憋氣 胸悶 其他參考情況 近來只間斷服用止疼藥 一切情況似乎均正常 14 治療措施 采取坐立體位 應(yīng)用面罩吸氧 建立靜脈通路 應(yīng)用硝酸酯類藥物及速尿 進(jìn)行各種監(jiān)護(hù) 心電 血壓 血氧 呼吸 脈搏 得到的有意義指標(biāo) 血氧飽和度78 且難以再提高 15 診斷1 呼吸困難原因待查 急性左心衰 可能的誘因 急性肺栓塞 2 冠心病 快速房顫 嚴(yán)密觀察血壓 心率 血氧飽和度 神志變化 注意急性呼吸衰竭的出現(xiàn) 治療抗心衰 鎮(zhèn)靜 吸氧 強(qiáng)心 擴(kuò)冠 減輕心臟負(fù)荷 減輕肺水腫 改善通氣 16 選擇用藥思路 主要問題 急性心衰 原因 肺循環(huán)阻力增加 治療關(guān)鍵 減輕肺循環(huán)阻力 治療方法 擴(kuò)張肺部血管 動(dòng)靜脈 選擇用藥 硝酸甘油靜脈輸注 輔助治療 強(qiáng)心 可選用西地蘭0 2 0 4mgiv 利尿 可選用速尿40mgiv 其他治療 溶栓 可選用阿司匹林0 3post 吸氧 可選用面罩吸氧 坐位 雙腿下垂 17 醫(yī)院檢查處理意見要點(diǎn) 檢查心肌酶 二聚體以及常規(guī) 生化 鑒別急性心肌梗死 急性肺栓塞 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 腎功能不全 檢查胸部X像片 鑒別急性肺部炎性病變 肺拴塞 心衰等 檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?鑒別急性肺通氣 換氣障礙疾病 以及其他疾病累及內(nèi)環(huán)境變化 建議吸氧 留觀輸液 18 最終診斷及處置 檢查結(jié)果 二聚體明顯增高 氧分壓降低 臨床診斷 急性肺栓塞 治療意見 立即住院 溶栓治療 19 此病例對(duì)我們的提示 呼吸困難患者往往既急又重 檢查要有明確目的 各種檢查要迅速且到位 要盡可能詳細(xì)了解病史及發(fā)病情況 轉(zhuǎn)送時(shí)一定要采取正確體位及措施 絕不能含糊 將就 治療目的性要強(qiáng) 特別警惕 突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因 或誘因 在無法明確原因時(shí)選用藥品要格外慎重 20 診查思路 了解發(fā)病最主要的癥狀特點(diǎn) 心源性哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽 咳痰 喘息等 了解發(fā)病的誘因及發(fā)病情形 鑒別最主要的疾病 心源性要明確有無急性心肌梗塞 左室流出道梗阻 肺源性要鑒別有無張力性氣胸 了解病史 既往史 用藥史 過敏史 作出診斷 制定治療原則 21 呼吸困難的治療 分清病因 必須針對(duì)原病積極治療 予以吸氧 可適用于各種病人 要特別注意鑒別 分清心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難 治療原則及選用藥品截然不同 22 知識(shí)梳理 知識(shí)梳理 23 概念 呼吸困難 dyspnea 是指患者主觀感到空氣不足 呼吸費(fèi)力 客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸 鼻翼扇動(dòng) 端坐呼吸 甚至發(fā)紺 呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng) 可有呼吸頻率 深度 節(jié)律的改變 24 主要病因 呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 25 呼吸系統(tǒng)疾病 氣道阻塞 如喉 氣管 支氣管的炎癥 水腫 腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘 慢性阻塞性肺疾病等 肺部疾病 如肺炎 肺膿腫 肺結(jié)核 肺不張 肺淤血 肺水腫 彌漫性肺間質(zhì)疾病 細(xì)支氣管肺泡癌等 胸壁 胸廓 胸膜腔疾病 如胸壁炎癥 嚴(yán)重胸廓畸形 胸腔積液 自發(fā)性氣胸 廣泛胸膜粘連 結(jié)核 外傷等 神經(jīng)肌肉疾病 如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓 急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌 藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等 膈運(yùn)動(dòng)障礙 如膈麻痹 大量腹腔積液 腹腔巨大腫瘤 胃擴(kuò)張和妊娠末期 26 循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭 心包壓塞 肺栓塞 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 27 其他原因 中毒 各種中毒所致 如糖尿病酮癥酸中毒 嗎啡類藥物中毒 有機(jī)磷殺蟲藥中毒 氫化物中毒 亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等 神經(jīng)精神性疾病 如腦出血 腦外傷 腦腫瘤 腦炎 腦膜炎 腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙 精神因素 所致的呼吸困難 如癔癥等 血液病 常見于重度貧血 高鐵血紅蛋白血癥 硫化血紅蛋白血癥等 28 呼吸困難分型 肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難 神經(jīng)精神性呼吸困難 血源性呼吸困難 29 肺源性呼吸困難 主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣 換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和 或 二氧化碳潴留引起 臨床上常分為三種類型 1 吸氣性呼吸困難主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力 嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見 三凹征 threedepressionsign 表現(xiàn)為胸骨上窩 鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷 此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴 2 呼氣性呼吸困難主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力 呼氣緩慢 呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng) 常伴有呼氣期哮嗚音 3 混合性呼吸困難主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力 呼吸頻率增快 深度變淺 可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音 30 發(fā)生機(jī)制 吸氣性呼吸困難 三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力 胸腔負(fù)壓增加所致 常見于喉部 氣管 大支氣管的狹窄與阻塞 呼氣性呼吸困難 主要是由于肺泡彈性減弱和 或 小支氣管的痙攣或炎癥所致 常見于慢性支氣管炎 喘息型 慢性阻塞性肺氣腫 支氣管哮喘 彌漫性泛細(xì)支氣管炎等 混合性呼吸困難 主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致 常見于重癥肺炎 重癥肺結(jié)核 大面積肺栓塞 梗死 彌漫性肺間質(zhì)疾病 大量胸腔積液 氣胸 廣泛性胸膜增厚等 31 心源性呼吸困難主要原因 左心衰竭 右心衰竭 32 左心衰竭機(jī)制 肺淤血 使氣體彌散功能降低 肺泡張力增高 刺激牽張感受器 通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞 肺泡彈性減退 使肺活量減少 肺循環(huán)壓力升高 對(duì)呼吸中樞的反射性刺激 33 左心衰呼吸困難特點(diǎn) 有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因 如風(fēng)濕性心臟病 高血壓心臟病 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等 呈混合性呼吸困難 活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重 休息時(shí)減輕或消失 臥位明顯 坐位或立位時(shí)減輕 故而當(dāng)病人病情較重時(shí) 往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸 orthopnea 聽診 兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音 治療 應(yīng)用強(qiáng)心劑 利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn) 34 左心衰特征性表現(xiàn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難 表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急 被迫坐起 驚恐不安 輕者 數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕 消失 重者 可見端坐呼吸 面色發(fā)紺 大汗 有哮鳴音 咳漿液性粉紅色泡沫痰 兩肺底有較多濕性噦音 心率加快 可有奔馬律 此種呼吸困難稱 心源性哮喘 cardiacasthma 35 夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高 冠狀動(dòng)脈收縮 心肌供血減少 心功能降低 小支氣管收縮 肺泡通氣量減少 仰臥位時(shí)肺活量減少 下半身靜脈回心血量增多 致肺淤血加重 呼吸中樞敏感性降低 對(duì)肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍 當(dāng)淤血加重 缺氧明顯時(shí) 才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng) 36 右心衰竭發(fā)生機(jī)制 右心衰竭 體循環(huán)淤血 呼吸困難程度較左心衰竭輕 右心房和上腔靜脈壓升高 刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞 血氧含量減少 乳酸 丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加 刺激呼吸中樞 淤血性肝大 腹腔積液和胸腔積液 使呼吸運(yùn)動(dòng)受限 肺交換面積減少 臨床上主要見于慢性肺源性心臟病 某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來 另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液 主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚 鈣化 縮窄 使心臟舒張受限 引起體循環(huán)靜脈淤血所致 37 中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒 可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多 刺激頸動(dòng)脈竇 主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難 有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因 如尿毒癥 糖尿病酮癥等 出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸 可伴有鼾音 稱為酸中毒大呼吸 KlJ ssmaul呼吸 38 藥物中毒 某些藥物如嗎啡類 巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí) 可抑制呼吸中樞引起呼吸困難 有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史 呼吸緩慢 變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyne Stokes呼吸 潮式呼吸 或Biots呼吸 間停呼吸 39 化學(xué)毒物中毒 導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難 常見于一氧化碳中毒 亞硝酸鹽和苯胺類中毒 氫化物中毒 一氧化碳中毒時(shí) 吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白 失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難 亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí) 使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧 氫化物中毒時(shí) 氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性 影響細(xì)胞呼吸作用 導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難 嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞 40 神經(jīng)性呼吸困難 主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激 使呼吸變?yōu)槁?常伴有呼吸節(jié)律的改變 如雙吸氣 抽泣樣呼吸 呼吸遏制 吸氣突然停止 等 臨床上常見于重癥顱腦疾患 如腦出血 腦炎 腦膜炎 腦膿腫 腦外傷及腦腫瘤等 41 精神性呼吸困難 主要表現(xiàn) 呼吸頻率快而淺 伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦 臨床常見于 癔癥患者 病人可突然發(fā)生呼吸困難 其發(fā)生機(jī)制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致 嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙 42 血源性呼吸困難 機(jī)理 多由紅細(xì)胞攜氧量減少 血氧含量降低所致 表現(xiàn) 呼吸淺 心率快 臨床常見 重度貧血 高鐵血紅蛋白血癥 硫化血紅蛋白血癥 大出血或休克 因缺氧和血壓下降 刺激呼吸中樞 也可使呼吸加快 43 伴隨癥狀 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音 多見于支氣管哮喘 心源性哮喘 突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫 氣管異物 大面積肺栓塞 自發(fā)性氣胸等 呼吸困難伴發(fā)熱 多見于肺炎 肺膿腫 肺結(jié)核 胸膜炎 急性心包炎等 呼吸困難伴一側(cè)胸痛 見于大葉性肺炎 急性滲出性胸膜炎 肺栓塞 自發(fā)性氣胸 急性心肌梗死 支氣管肺癌等 呼吸困難伴咳嗽 咳痰 見于慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染 支氣管擴(kuò)張 肺膿腫等 伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒 伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭 呼吸困難伴意識(shí)障礙 見于腦出血 腦膜炎 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 肺性腦病 急性中毒 休克型肺炎等 44 問診要點(diǎn) 呼吸困難發(fā)生的誘因 包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因 如心 肺疾病 腎病 代謝性疾病病史和有無藥物 毒物攝入史及頭痛 意識(shí)障礙 顱腦外傷史 呼吸困難發(fā)生的快與慢 詢問起病是突然發(fā)生 緩慢發(fā)生 還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性 呼吸困難與活動(dòng) 體位的關(guān)系 如左心衰竭引起的呼吸困難 伴隨癥狀 如發(fā)熱 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛等 45 謝謝觀賞再見 46 PE典型的心電圖表現(xiàn) SIQ T 胸前導(dǎo)聯(lián)TV1 4波倒置完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯順鐘向轉(zhuǎn)位 47 不典型或輕微的心電圖表現(xiàn) SV1 或V3R V5R 粗鈍挫折 電軸右偏 竇性心動(dòng)過速 新發(fā)心房纖顫 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓 48 ECG S Q T V1 V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置aVR出現(xiàn)終末r波V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺 升肢出現(xiàn)頓挫 表現(xiàn) 49 肺拴塞肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn) S Q T 及各組合表現(xiàn) S Q T 小于30 Q T S Q Q T S 導(dǎo)聯(lián)ST段變化 導(dǎo)聯(lián)ST段輕度下移或呈階梯狀抬高 導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高 可呈弓背向上 電軸右偏 aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波 導(dǎo)聯(lián)P波增高 50 胸前導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn) 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置 左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下移 重度順鐘向轉(zhuǎn)位 右胸導(dǎo)聯(lián)r波增高 V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型 V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺并出現(xiàn)頓挫 一過性右束支阻滯 51 PE不典型的心電圖表現(xiàn) 心律失常 房性快速性心律失常 房撲 房顫 房速 房早 竇性心動(dòng)過速 度房室傳導(dǎo)阻滯 其他心電圖變化 rV1增寬 V1導(dǎo)聯(lián)R S 1 SV5加深 SaVL加深 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 全導(dǎo)聯(lián)