急性腦出血診治及進展.ppt

1 急性腦出血診治及進展 神經(jīng)內(nèi)科主任 2 腦出血 IntracerebralHemorrhage ICH 定義 腦出血又稱腦溢血 是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中 居第2位 人群中腦出血的發(fā)病率為 12 15 10萬人年 在我國約占全部腦卒中的20 30 3個月內(nèi)的死亡率為20 一30 3 中國和西方住院卒中疾病構(gòu)成 Stroke 2011 42 12 p 3651 4 CNSNeurosciTher 2012 18 9 p 773 80 腦出血是西方人的3倍 4 病因 1 高血壓為最常見原因 2 腦淀粉樣血管病變3 動脈瘤 動 靜脈畸形 Moyamoya病4 血液病 白血病 再障 血小板減少性紫癜 血友病 紅細胞增多癥 鐮狀細胞病 5 抗凝或溶栓治療 5 高血壓 主要發(fā)病機制 微動脈瘤 玻璃樣變 纖維素樣壞死 腦出血 各種原因血壓驟升 情緒激動 活動 6 臨床表現(xiàn) 臨床特點 多見于50歲以上有高血壓病史者 體力活動或情緒激動時發(fā)病 多無前驅(qū)癥狀 癥狀常于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰 血壓多明顯升高 常有頭痛 嘔吐 失語 肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀 7 腦出血部位 基底節(jié)區(qū)出血 約50 60 丘腦出血 約10 15 腦橋出血 小腦出血 腦葉出血各占約10 腦室出血 約3 5 8 1 殼核出血 最常見 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致對側(cè)偏癱 偏身感覺障礙和同向偏盲可雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能優(yōu)勢半球受累可有失語 臨床表現(xiàn) 9 2 丘腦出血丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致對側(cè)偏癱 偏身感覺障礙 感覺障礙重于運動障礙 深感覺障礙重于淺感覺優(yōu)勢側(cè)可出現(xiàn)丘腦性失語 精神認知障礙 10 3 腦葉出血常由腦動靜脈畸形 血管淀粉樣病變 血液病所致頂葉出血最常見 其次為顳 枕 額葉可有偏癱 偏身感覺障礙 失語 偏盲等局灶癥狀和體征 11 4 腦干出血腦橋出血最常見 多為基底動脈腦橋支破裂 小量出血 頭痛 眩暈 交叉癱或偏癱 四肢癱 無意識障礙 大量腦出血 血腫 5ml 迅速昏迷 雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣 嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱 中樞性呼吸衰竭 四肢癱瘓和去大腦強直 12 5 小腦出血多由小腦上動脈分支破裂所致小量出血 眩暈 嘔吐 枕部疼痛 小腦性語言 平衡障礙及共濟運動失調(diào) 多無肢體癱瘓大量出血腦室鑄型 尤其是小腦蚓部出血 病情迅速發(fā)展 發(fā)病時或發(fā)病后12 24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 13 6 腦室出血原發(fā) 脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血輕者頭痛 嘔吐 腦膜刺激征 多無意識障礙及局灶癥狀 重者立即昏迷 頻繁嘔吐 瞳孔呈針尖樣縮小之后散大 高熱 深大呼吸 四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡 14 輔助檢查 首選頭顱CT急性期檢出率99 血腫灶為高密度影 CT值為75 85Hu 在血腫吸收后呈低密度影 CT顯示左側(cè)殼核高密度影 15 MRI急性腦出血診斷不及CT但能更清楚顯示血腫演變過程急性期DWI顯示混雜高信號MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形 血管瘤 16 腰穿檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時 腰穿可見出血性腦脊液 在沒有條件或不能行CT掃描檢查的 可以行腰穿檢查輔助診斷腦出血 但陽性率僅60 左右 對大量腦出血或腦疝早期的 腰穿應(yīng)慎重 以免誘發(fā)腦疝 17 其他檢查 血常規(guī) 生化 凝血功能心電圖 胸片 18 診斷 中老年高血壓病患者活動與情緒激動時突然發(fā)病頭痛 嘔吐 意識障礙迅速出現(xiàn)偏癱 失語等局灶性神經(jīng)癥狀CT檢查可以確診 19 鑒別診斷 全身性中毒 酒精 藥物 CO 代謝性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒癥 鑒別診斷 線索 2 腦出血 突然發(fā)病 迅速昏迷 須與 CT檢查 病史 實驗室檢查 20 院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院 癥狀突發(fā) 多在活動中起病 常表現(xiàn)為頭痛 惡心 嘔吐 不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等 推薦意見 對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者 急救人員應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院 I級推薦 D級證據(jù) 院前處理 中國腦出血診治指南 2015 21 診斷與評估 推薦意見 1 對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷 I級推薦 A級證據(jù) 2 盡早對腦出血患者進行全面評估 包括病史 一般檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查 特別是血常規(guī) 凝血功能和影像學(xué)檢查 I級推薦 C級證據(jù) 在病情和條件許可時 應(yīng)進行必要檢查以明確病因 I級推薦 C級證據(jù) 3 確診腦出血患者 在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房 I級推薦 A級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 22 4 腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大 加重神經(jīng)功能損傷 應(yīng)密切監(jiān)測 I級推薦 A級證據(jù) CTA和增強CT的 點樣征 spotsign 有助于預(yù)測血腫擴大風(fēng)險 必要時可行有關(guān)評估 級推薦 B級證據(jù) 5 如懷疑血管病變 如血管畸形等 或腫瘤者 可選擇行CTA CTV 增強CT 增強MRI MRA MRV或DSA檢查 以明確診斷 級推薦 B級證據(jù) 6 可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度 級推薦 C級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 23 腦出血的治療 挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率 腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療 大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主 如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因 且有手術(shù)適應(yīng)證者 則應(yīng)該進行外科治療 內(nèi)科治療 一 一般處理 二 血壓血糖管理 三 藥物治療 四 病因治療 五 防治并發(fā)癥 七 其他 外科治療 一 腦實質(zhì)出血 二 腦室出血 三 腦積水 24 一般的處理 絕對臥床休息2 4周安靜避免情緒激動顱內(nèi)壓高時床頭抬高15 30 頭痛程度重 煩躁者鎮(zhèn)靜止痛便秘者使用緩瀉劑消化道出血者暫禁食注意電解質(zhì)平衡 預(yù)防吸入性肺炎 25 雙側(cè)瞳孔不等大 提示腦疝的形成 觀察瞳孔變化 26 腦出血指南 血壓管理 推薦意見 1 應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓 分析血壓升高的原因 再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療 I級推薦 C級證據(jù) 2 當急性腦出血患者收縮壓 220mmHg時 應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓 當患者收縮壓 180mmHg時 可使用靜脈降壓藥物控制血壓 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度 160 90mmHg可作為參考的降壓目標值 級推薦 C級證據(jù) 早期積極降壓是安全的 其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證 級推薦 B級證據(jù) 3 在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化 每隔5 15分鐘進行1次血壓監(jiān)測 I級推薦 C級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 27 其他國家指南降壓治療推薦 韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實踐指南2014 對于急性腦出血患者 當收縮壓為150 220mmHg時 收縮壓或許可以在1小時內(nèi)安全地降至140mmHg以下 A級推薦 Ib級證據(jù) 歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014 急性腦出血發(fā)病6小時內(nèi) 行強化降壓 降壓目標 1小時內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下 是安全的 且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者 美國AHA ASA自發(fā)性腦出血管理指南 對于收縮壓在150 220mmHg之間 無急性降壓治療禁忌的ICH患者 將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的 I類 A級證據(jù) 并有利于改善功能預(yù)后 IIa類 B級證據(jù) 對先前的指南進行修訂 28 推薦意見 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范圍內(nèi) 應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理 1 血糖超過10mmol L時可給予胰島素治療 2 血糖低于3 3mmol L時 可給予10 一20 葡萄糖口服或注射治療 目標是達到正常血糖水平 中華神經(jīng)科雜志2015 4vol 48 血糖管理 29 止血藥物由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定 且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險 不推薦常規(guī)使用 I級推薦 A級證據(jù) 神經(jīng)保護劑 中藥制劑療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實 級推薦 C級證據(jù) 藥物治療 中國腦出血診治指南 2015 30 推薦意見 1 使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時 應(yīng)立即停藥 I級推薦 B級證據(jù) 2 對口服抗凝藥物 華法林 相關(guān)腦出血 靜脈應(yīng)用維生素K I級推薦 C級證據(jù) 新鮮凍干血漿和PCC 級推薦 B級證據(jù) 各有優(yōu)勢 可根據(jù)條件選用 對新型口服抗凝藥物 達比加群 阿哌沙班 利伐沙班 相關(guān)腦出血 目前缺乏快速有效拮抗藥物 3 不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血 IV級推薦 D級證據(jù) 4 對普通肝素相關(guān)腦出血 推薦使用硫酸魚精蛋白治療 級推薦 C級證據(jù) 5 對溶栓藥物相關(guān)腦出血 可選擇輸注凝血因子和血小板治療 級推薦 B級證據(jù) 目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血 6 對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者 何時 如何恢復(fù)抗栓治療需要進行評估 權(quán)衡利弊 結(jié)合患者具體情況決定 級推薦 C級證據(jù) 病因治療 中國腦出血診治指南 2015 31 其他 推薦意見 針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實 級推薦 C級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 32 指南推薦意見顱內(nèi)壓增高的處理 顱內(nèi)壓升高者 應(yīng)臥床 適度抬高床頭 嚴密觀察生命體征 I級推薦 C級證據(jù) 需要脫水除顱壓時 應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注 而用量及療程依個體化而定 I級推薦 C級證據(jù) 同時 注意監(jiān)測心 腎及電解質(zhì)情況 必要時 也可用呋塞米 甘油果糖和 或 白蛋白 級推薦 B級證據(jù) 并發(fā)癥處理 中國腦出血診治指南 2015 33 推薦意見 1 有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療 I級推薦 A級證據(jù) 2 疑擬為癲癇發(fā)作者 應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測 級推薦 B級證據(jù) 如監(jiān)測到癇樣放電 應(yīng)給予抗癲癇藥物治療 級推薦 C級證據(jù) 3 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 級推薦 B級證據(jù) 4 腦卒中后2 3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期 規(guī)律的抗癲癇藥物治療 級推薦 D級證據(jù) 癇性發(fā)作 中國腦出血診治指南 2015 34 深靜脈血栓形成 DVT 和肺栓塞的防治 推薦意見 1 臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成 I級推薦 C級證據(jù) 如疑似患者 可進行D 二聚體檢測及多普勒超聲檢查 I級推薦 C級證據(jù) 2 鼓勵患者盡早活動 腿抬高 盡可能避免下肢靜脈輸液 特別是癱瘓側(cè)肢體 IV級推薦 D級證據(jù) 3 可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件 級推薦 B級證據(jù) 4 對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者 排除凝血功能障礙所致的腦出血患者 證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成 但應(yīng)注意出血的風(fēng)險 級推薦 B級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 35 腦出血的治療 外科治療 手術(shù)治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點 腦出血手術(shù)治療試驗 STICH 系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究 STICHI研究未發(fā)現(xiàn)早期 發(fā)病72h內(nèi) 手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益 僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益 針對腦葉出血的STICHII研究得出的結(jié)論與STICHI相同 由此 國外指南 如AHA ASA指南僅對淺部腦內(nèi)血腫 距腦皮質(zhì)1cm內(nèi) 推薦外科手術(shù)治療 對深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度 2015中國自發(fā)性腦出血診斷治療共識 手術(shù)部分 36 腦出血的治療 外科治療 腦實質(zhì)出血推薦意見 對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者 外科治療的有效性尚不能充分確定 不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù) 級推薦 B級證據(jù) 以下臨床情況 可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療 1 出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者 無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn) 都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫 級推薦 B級證據(jù) 不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除 級推薦 C級證據(jù) 2 對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者 可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫 級推薦 B級證據(jù) 或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫 級推薦 D級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 37 3 發(fā)病72h內(nèi) 血腫體積20 40ml GCS 9分的幕上高血壓腦出血患者 在有條件的醫(yī)院 經(jīng)嚴格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫 級推薦 B級證據(jù) 4 40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者 可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫 級推薦 D級證據(jù) 5 病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查 CTA MRA DSA 排除血管病變 規(guī)避和降低再出血風(fēng)險 級推薦 D級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 38 腦室出血 出血量較大 超過側(cè)腦室50 合并梗阻性腦積水者 行腦室鉆孔外引流術(shù) 出血量大 超過腦室75 或完全腦室鑄型 且顱內(nèi)高壓明顯者 可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫 2015中國自發(fā)性腦出血診斷治療共識 手術(shù)部分 39 腦積水 推薦意見 對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高 II級推薦 B級證據(jù) 中國腦出血診治指南 2015 40 手術(shù)方式 骨瓣開顱血腫清除術(shù) 骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大 但可在直視下徹底清除血腫 止血可靠 減壓迅速 還可根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓術(shù) 是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)人路 一般行病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱 經(jīng)顳中回或側(cè)裂人路 小骨窗