目前甲狀腺癌診治現(xiàn)狀ppt課件.ppt

甲狀腺癌的診治 內(nèi)容 甲狀腺癌的發(fā)病率甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進(jìn)展細(xì)針穿刺在甲狀腺癌診斷中的價(jià)值甲狀腺癌的治療I131在甲狀腺癌治療中的意義甲狀腺抑制劑的應(yīng)用 甲狀腺癌 發(fā)病率 危險(xiǎn)因素 影像學(xué)進(jìn)展 細(xì)針穿刺 治療 I131 抑制劑 幾個(gè)概念 甲狀腺癌 thyroidcarcinoma TC 乳頭狀甲狀腺癌 papillarythyroidcarcinoma PTC 最常見(jiàn) 占60 濾泡狀甲狀腺癌 follicularthyroidcarcinoma FTC 中度惡性 生長(zhǎng)較快 占20 髓樣癌 7 和未分化型甲狀腺癌 15 高度惡性乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌 differentiatedthyroidcarcinoma DTC 10年生存率高達(dá)80 95 2020 1 15 5 美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì) 53856例 ANationalCancerDataBasereporton53 856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU S 1985 1995 Cancer 1998 83 2638 2648 甲狀腺癌的發(fā)病率 1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0 2 1 觸診甲狀腺結(jié)節(jié)3 7 高分辨率B超20 76 甲狀腺癌占結(jié)節(jié)中5 15 占全身各種腫瘤的1 2 2 3 分化型甲狀腺癌 DTC 90 甲狀腺癌的發(fā)病率 2女性多于男性 一般為2 4 1 發(fā)病年齡一般為21 40歲 以40歲左右中年人居多 3 近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率直線上升 2020 1 15 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 8 在女性惡性腫瘤中上升驚人 甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素 一 環(huán)境因素1 既往放射曝光和輻射暴露2 碘攝入高碘攝入與TC呈正相關(guān) 尤其是PTC二 家族史一級(jí)親屬TC是高危因素 特別是PTC 一級(jí)親屬 二級(jí)親屬 一般人群 甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素 三 患者基本狀況1 年齡 45歲DTC發(fā)病率高TC 20歲 70歲占比例高美國(guó)TC平均年齡 男53歲 女47歲2 性別 男性是PTC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3 BMI和體重 高體重增加TC風(fēng)險(xiǎn)BMI 35kg m2風(fēng)險(xiǎn)增加 影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進(jìn)展 一 超聲檢查確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小 數(shù)量 位置 質(zhì)地 實(shí)性或囊性 形狀 邊界 包膜 鈣化 血供和與周圍組織關(guān)系 是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法 影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷 1 良性結(jié)節(jié)特點(diǎn) 純囊性結(jié)節(jié) 由多個(gè)小囊泡占據(jù)50 以上結(jié)節(jié) 甲狀腺囊腫 無(wú)血流 影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷 2 惡性結(jié)節(jié)特點(diǎn) 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富 結(jié)節(jié)性態(tài)和邊緣不規(guī)則 微小鈣化 彌散或簇狀分布 頸淋巴結(jié)異常另外 前后徑 縱橫 1血流向病灶集中 Longitudinalsonogramofa47 year oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode arrowheads Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen 影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進(jìn)展 二 CT根據(jù)鈣化 原發(fā)灶密度 強(qiáng)化程度判斷1 平掃 甲狀腺癌灶為不規(guī)則低密度灶 包膜不完整或無(wú)包膜 邊界模糊 密度不均勻 細(xì)小鈣化灶級(jí)形態(tài)不規(guī)則更低密度壞死灶 2 強(qiáng)化顯示明顯強(qiáng)化 更易觀察 CT檢查 甲狀腺多發(fā)腺瘤 甲狀腺癌 影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷 三 核磁共振 MRI 惡性特點(diǎn) 不均勻信號(hào) 不規(guī)則形狀 瘤周不完整包膜樣低信號(hào)影 提高了定性診斷的準(zhǔn)確性 能顯示CT不能顯示的小腫瘤 可確定腫瘤的侵犯范圍及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 局限性 對(duì)鈣化灶的靈敏度低 影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進(jìn)展 四 放射性核素顯像局限性 半衰期短 特異性差 假陽(yáng)性及假陰性風(fēng)險(xiǎn)較大 限制了其應(yīng)用 不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對(duì)癌癥診斷的敏感性是89 93 特異性僅有5 適應(yīng)征 高功能腺瘤 良性居多 檢查頸部轉(zhuǎn)移 甲狀腺核素掃描 熱結(jié)節(jié) 放射性密度高于正常甲狀腺組織 溫結(jié)節(jié) 放射性密度和正常甲狀腺組織相近 涼結(jié)節(jié) 放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織 影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷 五 X線無(wú)特異性 不常規(guī)使用可以看到 氣管移位肺臟轉(zhuǎn)移鈣化 提示乳頭狀癌或者髓樣癌 細(xì)針穿刺活檢 FANB 是區(qū)別良惡性病變最有價(jià)值的手段 敏感性65 98 特異性72 100 準(zhǔn)確度92 95 美國(guó)結(jié)節(jié)手術(shù)率手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年89 9 14 7 1993年46 6 32 9 甲狀腺細(xì)針穿刺檢查 2 4次抽吸可以使80 的樣本具有診斷價(jià)值 重復(fù)穿刺可使診斷價(jià)值提高超聲的引導(dǎo)可以使診斷價(jià)值的樣本數(shù)量大大增加 尤其在混合性結(jié)節(jié)時(shí)診斷準(zhǔn)確性依賴于對(duì)于可疑病變的處理對(duì)于混合性的 實(shí)質(zhì)部分必穿 能夠肯定診斷的疾病 乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫 FBAN適應(yīng)癥 直徑 10mm的結(jié)節(jié)均可 但除外 核素掃描為 熱結(jié)節(jié) B超顯示純囊性結(jié)節(jié) 已經(jīng)高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié) 直徑 10mm 如存在以下情況可B超引導(dǎo)下進(jìn)行 超聲提示惡性征象 頸部淋巴結(jié)超聲異常 童年期有頸部放射線或輻射史 有TC家族史 18F FDGPET陽(yáng)性 原因?yàn)? 診斷對(duì)病理學(xué)醫(yī)師有較高的要求2 醫(yī)療環(huán)境達(dá)不到要求3 多數(shù)病理學(xué)醫(yī)師不愿根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查給出明確診斷 僅有11 95 病例進(jìn)行了FBAN 我院仍為術(shù)中快速病理確定診斷 甲狀腺癌的治療方法 外放療和化療作用不明顯 不常規(guī)采用 手術(shù)為主的綜合治療 手術(shù) 碘131 TSH抑制 是目前保證良好療效的最佳模式 初始治療的目標(biāo) 切除腫瘤原發(fā)灶 擴(kuò)散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié) 最大限度降低治療相關(guān)病死率 對(duì)腫瘤進(jìn)行精確分期 有助于預(yù)后 治療和隨訪 術(shù)后適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行碘131治療 最大限度降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 甲狀腺癌的手術(shù)治療 甲狀腺癌手術(shù)方式選擇 需考慮以下因素 腫瘤大小有無(wú)侵犯周圍組織有無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單灶或多灶童年期有無(wú)放射線接觸史家族史性別病理亞型分化型甲狀腺癌危險(xiǎn)度分層 對(duì)分化型甲狀腺癌的切除范圍以及術(shù)后是否需要碘131治療一直存在爭(zhēng)議 分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 低危 沒(méi)有頸部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 手術(shù)完全切除所有原發(fā)病灶 原發(fā)病灶沒(méi)有周圍侵潤(rùn) 原發(fā)病灶的組織學(xué)檢查無(wú)侵襲性表現(xiàn) 沒(méi)有血管侵潤(rùn) 首次131I治療僅可見(jiàn)甲狀腺位置有少量殘留組織 未見(jiàn)任何轉(zhuǎn)移灶 中危 原發(fā)病灶有對(duì)周圍組織的輕度侵潤(rùn) 鏡下侵潤(rùn) 131I治療清除甲狀腺后 有能夠攝131I的轉(zhuǎn)移病灶清晰顯像 原發(fā)病灶的組織學(xué)有侵襲性表現(xiàn) 有血管侵潤(rùn) 高危 原發(fā)病灶有對(duì)周圍明顯侵潤(rùn) 肉眼可見(jiàn)的侵潤(rùn) 手術(shù)沒(méi)有完全切除所有原發(fā)病灶 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 甲狀腺全切術(shù)后 血清Tg水平任較高 有甲狀腺癌家族史 全 近全甲狀腺切除術(shù) 適應(yīng)癥 童年期放射或輻射史 原發(fā)灶 4cm 多癌灶 特別是雙側(cè)癌灶 不良的病理亞型 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 需行I131治療 伴有雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 伴有腺外侵犯 缺點(diǎn) 永久性甲減甲狀旁腺功能受損喉返神經(jīng)損傷幾率增大 甲狀腺腺葉 峽部切除 適應(yīng)癥 局限于一側(cè)腺內(nèi)的單發(fā)DTC原發(fā)灶 1cm無(wú)童年期童年期放射或輻射史無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)腺內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié) 缺點(diǎn)可能遺漏對(duì)策甲狀腺內(nèi)的微小癌灶不利于術(shù)后通過(guò)血清Tg和I131監(jiān)控病情 如 術(shù)后需I131治療 再次手術(shù)切除殘留腺體 淋巴結(jié)清掃 中高?；颊呒扒嗌倌觐A(yù)防性清掃 以前一般不主張行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù) 非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者 同側(cè)淋巴結(jié)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性 行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃 在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下 行病灶同側(cè)頸部中央?yún)^(qū) 區(qū) 淋巴結(jié)清掃術(shù) 此為共識(shí) 頸部淋巴結(jié)分區(qū) I131在甲狀腺癌治療中的意義 I131治療包含兩個(gè)層次1 清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織 清甲 2 清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶 清灶 目前對(duì)DTC術(shù)后I131治療尚存在爭(zhēng)議 主要問(wèn)題集中于低危患者是否從中獲益 除所有癌灶均 1cm且無(wú)腺外侵潤(rùn) 無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外 均可考慮I131清甲治療 I131治療適應(yīng)證 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 肉眼可見(jiàn)的周圍侵犯 不管腫瘤大小 均需要RAI治療 原發(fā)腫瘤 4cm 也應(yīng)考慮I131治療 1 4cm的腫瘤且有淋結(jié)轉(zhuǎn)移 或其他高危因素 年齡 腫瘤大小 淋巴結(jié)狀態(tài) 組織學(xué)類型 應(yīng)考慮I131治療 單病灶腫瘤 1cm且無(wú)高危因素 不推薦RAI治療 多病灶但所有病灶均 1cm且無(wú)高危因素 不推薦I131治療 I131治療前的準(zhǔn)備 TSH 30mU L可增加I131攝取停用優(yōu)甲樂(lè) LT4 三周注射外源性rhTSH 受用于老年人及無(wú)法耐受低甲患者 I131治療后第二或第三天恢復(fù)優(yōu)甲樂(lè)治療 治療前低碘飲食1 2周 甲狀腺抑制劑的應(yīng)用 DTC的細(xì)胞膜表達(dá)TSHR 促甲狀腺激素受體 TSH刺激可以增加Tg NIS 碘鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體 等的表達(dá) 并加快腫瘤生長(zhǎng) 應(yīng)用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復(fù)發(fā)率 抑制目標(biāo) 中高危組 TSH 0 1mU L 低危組 TSH0 1 0 5mU L 副作用 亞臨床甲亢 加劇心肌缺血患者的心絞痛 老年患者房顫風(fēng)險(xiǎn)增加 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加 DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 化療或外放療 沒(méi)有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療 多柔比星可能起到放療增敏作用 外放療很少常規(guī)使用 可用于RAI不敏感 或局部侵犯 不能切除患者 四 遠(yuǎn)期治療與隨訪 2 DTC患者隨訪Tg的作用 甲狀腺全