特發(fā)性炎癥性肌病ppt課件.ppt

內(nèi)科學(xué) 炎性肌病 inflammatorymyopathy 風(fēng)濕免疫科 肌病是多種病因所致的肌肉疾病 炎性肌病代謝性肌病肌膜興奮性異常的疾病肌營(yíng)養(yǎng)不良癥先天性肌病 非炎性肌病 炎性肌病 概念 一類疾病的總稱 含有多種亞型 多發(fā)性肌炎 polymyositis PM 皮肌炎 dermatomyositis DM 橫紋肌非化膿性炎癥性病變 有的伴有特征性皮膚改變 結(jié)締組織病 常累及多種臟器 亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病血清中出現(xiàn)肌炎特異性自身抗體和橫紋肌組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 自身免疫病 病因和發(fā)病機(jī)制 病因 遺傳因素感染因素發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞免疫異常 PM體液免疫異常 DM 肌肉病理改變 肌纖維間質(zhì) 血管周圍有炎性細(xì)胞 以淋巴細(xì)胞為主 浸潤(rùn)肌纖維變性 壞死 被吞噬 萎縮肌束間有纖維化 肌細(xì)胞可有再生 再生肌纖維胞漿嗜堿 核大呈空泡 核仁明顯束周萎縮血管內(nèi)膜增生 病理 多發(fā)性肌炎病理 皮肌炎病理 PM的標(biāo)志性免疫病理學(xué)特征 CD8 MHC I復(fù)合體 CD8 T細(xì)胞侵入MHC I陽(yáng)性的非壞死肌纖維 1 Polymyositisanddermatomyositis1Lancet 2003 3622 Roleofmajorhistocompatibilitycomplexclass moleculesinautoimmunemyositis1CurrOpinRheumatol 2005 173 Diagnosisandtreatmentofinflammatorymuscledisease1JNeurolNeurosurgPsychiatry 2003 744 DiagnosticvalueofMHCclass staininginidiopathicinflammatorymyopathies1JNeurolNeurosurgPsychiatry 2004 75 DM的特征性肌肉病理改變 B細(xì)胞和CD4 T細(xì)胞 與體液免疫有關(guān) 多分布在肌束膜 肌外膜和血管周圍 IBM免疫病理特征 與PM相似 CD8 T細(xì)胞自身侵襲作用 肌纖維內(nèi)含有鑲邊空泡 18 23nm細(xì)絲包涵體 Inclusionbodymyositisandmyopathies1AnnNeurol 1995 38 70527131 流行病學(xué) 國(guó)外報(bào)道 發(fā)病率2 10 百萬(wàn)人發(fā)病年齡DM PM呈雙峰型 10 15歲 45 60歲IBM或伴發(fā)惡性腫瘤多 50歲合并其他CTD時(shí)平均35歲男女發(fā)病率之比成人DM PM為1 2IBM為2 1兒童或DM PM伴惡性腫瘤時(shí)接近1 1與CTD相伴時(shí)可高達(dá)1 10 分類 原發(fā)性特發(fā)性多發(fā)性肌炎 PM 原發(fā)性特發(fā)性皮肌炎 DM 合并惡性腫瘤的DM 或PM 與血管炎有關(guān)的兒童型DM 或PM 合并其他膠原病的DM和PM 重疊綜合征 包涵體肌炎 IBM 臨床表現(xiàn) 皮膚損害肌肉表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 心臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)其他 皮膚損害 1 向陽(yáng)性紫紅斑 Heliotroperash 上眼瞼或眶周紫羅蘭樣紅色斑疹Gottron s疹 Gottron spapules 指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)伸面紫羅蘭樣斑疹Gottron s征 Gottron ssign 肘 膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝皮損可伴鱗屑 過(guò)度角化 色素改變和毛細(xì)血管擴(kuò)張 皮膚損害 2 紫羅蘭樣紅斑頭皮或前額發(fā)際面部 蝶形 或前額或下頜頸前或上胸部 V sign 頸后 項(xiàng) 或背上部 shawlsign 手背伸肌腱表面線狀分布甲周大腿外側(cè)或臀部 holstersign 內(nèi)踝 皮膚損害 3 甲根皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張或表皮出血 梗死異色病樣皮損 同時(shí)出現(xiàn)色素沉著 色素脫失 毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮技工手 雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化 裂紋 皮膚粗糙脫屑皮膚鈣化皮膚潰瘍瘙癢癥 Theheliotropeflowerfromwhichthemanifestationofdermatomyositisisnamed Heliotroperash Heliotroperash Gottron spacules Gottron ssign Mechanic shandlesions Calcinosis Cutaneouscalcinosis Gottronpapulesandnailfoldtelangiectasiaarepresentinthispatientwithdermatomyositis Theselesionsonthedorsalhandsdemonstratethephotodistributionofdermatomyositis Notethesparingoftheinterdigitalwebspaces Adiffusealopeciawithascalyscalpdermatosisiscommoninpatientswithdermatomyositis Dermatomyositisisoftenassociatedwithapoikilodermainaphotodistribution Heliotroperash 上胸和頸前V型區(qū)紅斑 甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張 甲小皮角化 肌肉表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 對(duì)稱性肢體近端肌群無(wú)力肌力分級(jí)和肌肉功能評(píng)分肌酶譜肌電圖肌肉病理改變 肌無(wú)力 肩胛帶肌及上肢近端肌 上肢不能平舉 上舉 不能梳頭和穿衣骨盆帶肌及大腿肌 抬腿不能或困難 不能上車 上樓 坐下或下蹲后起立困難頸屈肌 平臥抬頭困難 頭常呈后仰呼吸肌 膈肌和肋間肌 呼吸困難 急性呼吸功能不全咽喉 食管上端橫紋肌 吞咽困難 飲水嗆咳 言語(yǔ)不清 聲音嘶啞和發(fā)音困難食管下端 小腸和大腸蠕動(dòng)減弱面肌 眼輪匝肌和肢體遠(yuǎn)端肌群多無(wú)受累 肌力分級(jí) 0級(jí) 完全癱瘓1級(jí) 肌肉輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí) 肢體能做平面移動(dòng) 但不能抬起3級(jí) 肢體能抬離床面 抗地心引力 4級(jí) 能抗阻力5級(jí) 正常肌力 肌肉功能評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 共10項(xiàng) 最高積分30分 0分 不能做1分 能做 但需要?jiǎng)e人幫助2分 雖不需要?jiǎng)e人幫助 但做有困難 需使用輔助物3分 能獨(dú)立做 無(wú)困難 從臥位坐起上樓梯穿上衣梳頭 刷牙 洗臉從事輕家務(wù)勞動(dòng) 從坐位站起下樓梯穿褲子行走從事重家務(wù)勞動(dòng) 肺部表現(xiàn) 呼吸肌無(wú)力 通氣不足 肺擴(kuò)張不全咽部肌無(wú)力 吸入性肺炎心臟受累 肺淤血 肺水腫繼發(fā)肺部感染肺間質(zhì)性病變 肺泡炎及肺間質(zhì)纖維化 肺動(dòng)脈高壓 右心衰藥物 MTX 過(guò)敏性肺泡炎 ILD ILD 臨床表現(xiàn) 干咳 進(jìn)行性呼吸困難 雙下肺爆裂音 捻發(fā)音 紫紺ABG PO2 PO2 及PCO2 肺功能 彌散功能障礙 限制性通氣功能障礙HRCT 毛玻璃狀 顆粒狀 結(jié)節(jié)狀陰影 網(wǎng)狀 線狀陰影 蜂窩狀或輪狀陰影支氣管肺泡灌洗 BAL 肺組織活檢 ILD 急性間質(zhì)性肺炎 AIP 尋常型間質(zhì)性肺炎 UIP 脫屑型間質(zhì)性肺炎 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 UIP RBILD 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 BOOP 心臟表現(xiàn) 心肌受累 心悸 心力衰竭心電圖 ST T改變 心律失常UCG 心腔大小 左心室收縮功能 心包積液心肌酶 CK CK MB cTnI cTnT心肌病理改變抗SRP陽(yáng)性 預(yù)后差 心肌炎 腎臟病變 腎臟病變很少見(jiàn)暴發(fā)性肌炎 橫紋肌溶解 肌紅蛋白尿 急性腎功能衰竭少數(shù)有局灶性增生性腎小球腎炎 其他 發(fā)熱食欲不振 體重減輕關(guān)節(jié)痛 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎雷諾現(xiàn)象 惡性腫瘤 并發(fā)率 7 60 多為 10 30 DM多于PMDM PM與惡性腫瘤相隔2年實(shí)體瘤 肺癌 胃癌 大腸癌 乳腺癌 鼻咽癌 卵巢癌 宮頸癌 前列腺癌等 血液系統(tǒng)腫瘤 淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤切除后肌炎可改善 并發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素 年齡大于40 50歲有皮疹 DM PM自身抗體陰性不伴另一CTD 重疊綜合征 20 有典型臨床表現(xiàn)且符合DM PM分類標(biāo)準(zhǔn)者 同時(shí)又存在另一肯定的CTD肌炎可以是多種CTDs的多系統(tǒng)損害之一SLE SD 10SS RA等PM較DM更易合并其他CTD合并SD的患者心肌炎較多見(jiàn) 兒童DM PM 16歲以下的患者 5 9發(fā)病率最高DM多于PM 約為10 20倍起病急 肌肉水腫 疼痛明顯 軟組織鈣化多見(jiàn)病情重 有廣泛的累及皮膚 皮下組織 神經(jīng) 胃腸道的壞死性血管炎 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查 肌酶譜肌電圖肌活檢自身抗體 肌酶譜 肌酸激酶 CK 醛縮酶 ALD 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 AST 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ALT 乳酸脫氫酶 LDH 血清肌酶 CK AST LDH HBD 醛縮酶 ALD 和碳酸酐酶 CK同功酶 MM 骨骼肌 MB 心肌 BB 腦和平滑肌 CK對(duì)肌炎的診斷及其活動(dòng)性判斷最敏感且特異 肌酶譜 CK是一個(gè)二聚體 有三種同分異構(gòu)體 MM主要存在于骨骼肌和心肌中 MB占心肌總體CK活性的25 在骨骼肌中占的比例很少 BB主要分布在腦組織和平滑肌中 CK水平與疾病嚴(yán)重性不平行 肌酶與臨床表現(xiàn)不平行 起病極早期與晚期肌肉萎縮明顯者老年人存在CK活性的循環(huán)抑制物肌細(xì)胞膜 滲漏 現(xiàn)象 肌電圖 典型的改變 三聯(lián)征插入電位活動(dòng)性增強(qiáng) 纖顫電位和正銳波自發(fā)奇異高頻放電低振幅 短時(shí)限 多相運(yùn)動(dòng)單位電位提示肌源性損害 自身抗體 ANA 斑點(diǎn)型 核仁型 胞漿型肌炎特異性抗體 MSA 抗合成酶抗體 抗Jo 1 組 抗PL 7 蘇 抗PL 12 丙 抗OJ 甘 抗EJ 異亮 抗KS 門冬 抗SRP 信號(hào)識(shí)別顆粒 蛋白 抗體抗Mi 2抗體肌炎相關(guān)抗體 抗Ku 抗PM Scl 抗RNP 抗SSA SSB抗體 抗合成酶 抗Jo 1 綜合征 抗Jo 1抗體陽(yáng)性率最高 PM 25 DM 7 1 亞急性起病 發(fā)熱 間質(zhì)性肺炎 多關(guān)節(jié)炎 雷諾現(xiàn)象 技工手 血WBC升高 干燥綜合征治療反應(yīng)中等 易復(fù)發(fā) 抗SRP抗體 僅見(jiàn)于不到5 的PM起病急 爆發(fā)性 常見(jiàn)于秋季 男性多見(jiàn)肌炎重 多有呼吸肌和心肌受累治療反應(yīng)差 預(yù)后差HLA DR5 DRw52 抗Mi 2抗體 主要見(jiàn)于DM或JDM皮肌炎伴V型和披肩樣皮疹 表皮生長(zhǎng)過(guò)度治療反應(yīng)良好HLA DR7 DRw53 自身抗體 間質(zhì)性肺病雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)炎技工手發(fā)熱 急性重癥肌無(wú)力心臟受累肌痛 經(jīng)典皮肌炎V字區(qū)皮疹披肩征角化過(guò)度 Bohan Peter 1975 診斷標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)性肌炎確診 符合所有1 4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)擬診 很可能 符合所有1 4項(xiàng)中的任何3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可疑 可能 符合所有1 4項(xiàng)中的任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)皮肌炎確診 符合第5項(xiàng)及所有1 4項(xiàng)中的任何3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)擬診 很可能 符合第5項(xiàng)及所有1 4項(xiàng)中的任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合可疑 可能 符合第5項(xiàng)及所有1 4項(xiàng)中的任何1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 1 對(duì)稱性近端肌無(wú)力2 肌活檢異常3 血清肌酶升高 4 肌電圖示肌源性損害5 特征性皮膚損害 鑒別診斷 有無(wú)客觀的肌無(wú)力 纖維肌痛 風(fēng)濕性多肌痛 有無(wú)肌炎 神經(jīng)源性疾病 神經(jīng)肌肉接頭疾病 非炎性的肌病 Neurogenicatrophy grouped atrophy 包涵體肌炎 inclusionbodymyositis IBM 多見(jiàn)于50歲以上的男性起病隱匿 進(jìn)展緩慢以累及近端肌群為主 也可累及遠(yuǎn)端肌群不伴惡性腫瘤和其他CTD肌電圖 肌源性和 或神經(jīng)源性損害激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差病理 肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)光鏡下見(jiàn)嗜酸性包涵體 電鏡見(jiàn)小管狀的絲狀體 鑒別診斷 鑒別診斷 惡性腫瘤相關(guān)DM PMDM相關(guān)性更強(qiáng)40歲以上可達(dá)到40 肌炎表現(xiàn)不典型 治療反應(yīng)差 鑒別診斷 與其他結(jié)締組織伴發(fā)的PM DM藥物