常用降糖藥物.ppt

1 糖尿病藥物治療 肥城市人民醫(yī)院張國(guó)棟 2 DM藥物分類 降血糖藥 胰島素促泌劑磺脲類非磺脲類胰島素抗高血糖藥物 雙胍類 二甲雙胍噻唑烷酮 羅格列酮 吡格列酮糖苷酶抑制劑 拜唐蘋(píng) 新的降糖藥介紹 3 不刺激胰島素分泌 減少肝糖輸出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖攝取 肌肉 胰腺 肝臟 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent Type2 Diabetes 3rdet Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 雙胍類 作用機(jī)制 提高胰島素敏感性 4 二甲雙胍 作用特點(diǎn) 提高肝臟胰島素敏感性抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出 有利控制空腹血糖改善周圍組織胰島素抵抗增加骨骼肌和脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用增加葡萄糖的無(wú)氧酵解和利用主要降低空腹高血糖減輕體重肥胖胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選是與胰島素聯(lián)合應(yīng)用的極佳選擇單獨(dú)應(yīng)用 很少引起低血糖 5 雙胍類 不良反應(yīng) 消化道反應(yīng) 食欲下降 惡心 嘔吐 口干 口苦 腹脹 腹瀉等體重減輕 6 二甲雙胍的不良反應(yīng) 乳酸酸中毒少見(jiàn) CMAJOURNAL1977 116 1034 1038 醫(yī)學(xué)綜述2005年第11卷第3期249 251 丙酮酸 乳酸 無(wú)氧酵解 有氧 細(xì)胞質(zhì) 線粒體 糖酵解 腎功能不全 心衰及嚴(yán)重心肺疾病 嚴(yán)重感染和手術(shù) 低血壓和缺氧 酗酒 葡萄糖 H2O CO2 二甲雙胍 7 雙胍類 禁忌 或慎用 糖尿病急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒高滲昏迷腎功能損害者 80歲以上老年病人 慢性胃腸疾病 消瘦缺氧性疾病者雙胍類過(guò)敏者嚴(yán)重消化道癥狀者血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用 8 ArnerP DiabetesObesMetab2001 3 Suppl1 S11 S19 噻唑烷二酮類 TZD 作用機(jī)制 9 作用特點(diǎn) 提高胰島素敏感性起效比較慢 8周以后 對(duì)空腹和餐后血糖都有作用單獨(dú)應(yīng)用 不易引起低血糖目前臨床上應(yīng)用的TZD藥物羅格列酮 慎用 吡格列酮 10 禁忌及副反應(yīng) 禁用于活動(dòng)性肝病或肝酶顯著升高 2 5倍的病人可引起體液潴留 體重增加 不用于水腫明顯的患者不用于心功能不全患者誘發(fā)和加重心衰 不用于1型糖尿病 11 TZD的不良反應(yīng) 水鈉潴留 機(jī)制不明 血管擴(kuò)張 直接血管活性效應(yīng) 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性 可能原因1 水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn) 水腫患者慎用心衰NYHA分級(jí) 和 級(jí)密切監(jiān)測(cè)有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能NYHA 級(jí)心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3 水鈉潴留 1 RenningsAJM DiabetesCare2006 29 581 587 2 ESC EASDEurHeartJ2007 28 88 136 3 ADA DiabetesCare 2007Jan 30Suppl1 S4 S41 12 RECORD研究 羅格列酮顯著增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn) PhilipDHome etal Lancet June5 2009 13 ADA MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 磺脲類藥物的作用機(jī)制 14 目前臨床上應(yīng)用的磺脲類藥物 第一代 甲苯磺丁脲 D860 甲糖寧 氯磺丙脲第二代 格列本脲 優(yōu)降糖 格列吡嗪 美吡噠 瑞易寧格列齊特 達(dá)美康 緩釋達(dá)美康格列喹酮 糖適平 極少?gòu)哪I臟排出新一代 格列美脲 亞莫利 胰島素促泌劑 磺脲類 16 磺脲類藥物的臨床應(yīng)用 非肥胖的2型糖尿病病人一線用藥可與不同作用機(jī)制的其他藥物或與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合用 17 磺脲類藥物禁忌 慎用 糖尿病急性并發(fā)癥磺脲類藥物過(guò)敏者磺胺過(guò)敏者小心嚴(yán)重肝腎功能不全1型糖尿病患者造血系統(tǒng)受抑制 白細(xì)胞缺乏者 18 低血糖體重增加 磺脲類藥物的副反應(yīng) 19 非磺脲類胰島素促泌劑作用機(jī)理 作用機(jī)制 關(guān)閉KATP通道促進(jìn)胰島素釋放迅速 持續(xù)作用時(shí)間短 選擇性增強(qiáng)早期相胰島素分泌 低血糖發(fā)生率低 安全性高 進(jìn)餐前1 15分鐘以內(nèi)服藥 不進(jìn)餐不服藥臨床上應(yīng)用 瑞格列奈那格列奈 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 21 非磺脲類胰島素促泌劑副作用 低血糖體重增加 22 胰島素 按來(lái)源分動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素胰島素類似物 按作用時(shí)間分短效速效中效預(yù)混長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物 23 2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證 口服藥不能使血糖達(dá)標(biāo)者明顯消瘦難以分型者急性并發(fā)癥應(yīng)激情況 感染 外傷 手術(shù)等 肝腎功能衰竭初始強(qiáng)化治療 24 胰島素使用原則 飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)加強(qiáng)病人教育監(jiān)測(cè)血糖 防止低血糖同時(shí)控制空腹及餐后血糖達(dá)標(biāo)個(gè)體化 25 胰島素的副作用 低血糖體重增加水腫 4 6周 眼屈光不正 暫時(shí)性皮下脂肪萎縮過(guò)敏 26 短效胰島素的局限性 吸收緩慢 較長(zhǎng)的作用時(shí)間 注射時(shí)間依從性差 餐后血糖控制不佳 增加低血糖的危險(xiǎn) 加用拜唐蘋(píng) 延緩碳水化合物的吸收 起到藥物分餐的作用 胰島素類似物克服上述缺點(diǎn) 27 糖苷酶抑制劑 28 阿卡波糖 僅1 2 的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄 對(duì)肝 腎影響小輕 中度肝 腎損傷的患者無(wú)需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少 29 阿卡波糖 作用特點(diǎn) 有效控制餐后血糖改善空腹血糖降低HbA1C良好的安全性單用一般無(wú)低血糖胃腸道不適隨治療的持續(xù)而耐受單用 或聯(lián)合其他藥物不增加體重 30 阿卡波糖 適應(yīng)癥 配合飲食控制 用于 IGT人群 唯一的IGT用藥 2型糖尿病配合胰島素治療 用于 1型糖尿病 藥物臨床信息參考 2004四川科學(xué)技術(shù)出版社 31 阿卡波糖 注意事項(xiàng) 在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 若出現(xiàn)低血糖 不宜使用蔗糖 葡萄糖糾正低血糖反應(yīng) 阿卡波糖可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢 32 我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)與其他國(guó)家比較 與英美人群相比 我國(guó)純熱能的精制糖攝入較低 淀粉攝入較高 zhouBF JHumHypertension 2003 17 9 623 30 33 阿卡波糖中國(guó)人降糖方案的基礎(chǔ)用藥 適合華人飲食結(jié)構(gòu) 以及華人餐后血糖升高為主的特點(diǎn)目前唯一獲得IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥由于阿卡波唐特殊的作用機(jī)制 可與其它任何降糖藥聯(lián)合使用無(wú)繼發(fā)失效 可全程應(yīng)用克服低血糖 提高達(dá)標(biāo)率 靜脈血漿葡萄糖 mg dL 時(shí)間 min C肽 nmol L 200 100 0 01 60 120 180 01 60 120 180 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 時(shí)間 min 02 02 腸促胰素效應(yīng) 口服葡萄糖靜脈注射葡萄糖 Mean SE N 6 p 05 01 02 glucoseinfusiontime NauckMA etal JClinEndocrinolMetab 1986 63 492 498 腸促胰島素效應(yīng) 口服葡萄糖和靜脈注射葡萄糖的效應(yīng)比較 腸促胰島素的生理功能 腸促胰島素 進(jìn)食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌幫助機(jī)體在進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng)腸促胰島素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60 左右 NauckMA etal JClinEndocrinolMetab 1986 63 492 497 DruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平 GLP 1 胰高血糖素樣肽1 GIP 葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽 引自 KiefferT EndocrineReviews 1999 20 876 913 版權(quán)所有 1999 TheEndocrineSociety DruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 NauckMAetal Diabetologia 1993 36 741 744 經(jīng)允許引自 CreutzfeldtW Diabetologia 1979 16 75 85 版權(quán)所有 1979Springer Verlag 13 以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療 作用機(jī)制 DPP IV dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003 12 1 87 100 Ahr nBCurrDiabRep2003 3 365 372 腸道GLP 1釋放 無(wú)活性GLP 1 9 36 進(jìn)餐 活性GLP 1 7 36 DPP 4酶抑制劑 DPP 4酶 GLP 1類似物 GLP 1在人體中的效用 腸促胰島素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制 促進(jìn)飽脹感降低食欲 細(xì)胞 增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌 肝臟 胰高糖素水平下降減少肝糖輸出 細(xì)胞 抑制餐后胰高糖素分泌 胃 幫助調(diào)節(jié)胃排空 AdaptedfromFlintA etal JClinInvest 1998 101 515 520 AdaptedfromLarssonH etal ActaPhysiolScand 1997 160 413 422 AdaptedfromNauckMA etal Diabetologia 1996 39 1546 1553 AdaptedfromDruckerDJ Diabetes 1998 47 159 169 進(jìn)食促進(jìn)GLP 1分泌 39 39 艾塞那肽作用 增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌減少餐后胰高糖素分泌延緩胃排空減少食物攝入 降低體重恢復(fù)1相胰島素分泌增加 細(xì)胞量 動(dòng)物模型 改善 細(xì)胞功能 40 41 DPP IV是絲氨酸蛋白酶 廣泛存在于血漿和組織中 是體內(nèi)主要促使GLP 1和腸抑胃肽 gastricinhibitorypolypeptide GIP 降解失活的關(guān)鍵酶