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危重患者的約束安全 十三病區(qū)張潔 CONTENTS 目錄 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 1 身體約束實(shí)踐指南 2 使用注意事項(xiàng) 3 前言 身體約束是ICU常見(jiàn)的保護(hù)性護(hù)理措施之一 使用身體約束的主要原因 1 預(yù)防非計(jì)劃性拔管2 意識(shí)不清3 躁動(dòng)不安 不配合治療 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 01 美國(guó)不同類型ICU患者身體約束使用率為12 6 50 1 1 03 我國(guó)朱勝春等 3 的調(diào)查顯示某醫(yī)院ICU患者身體約束使用率為39 04 02 英國(guó)病房患者身體約束使用率約為8 4 2 04 南京鼓樓醫(yī)院的調(diào)查ICU患者身體約束的使用率為45 7 4 參考文獻(xiàn) 1 MinnickAF MionLC JohnsonME etal PrevalenceandvariationofphysicalrestraintuseinacutecaresettingsintheUS JNursScholarsh 2007 39 1 30 37 2 O KeeffeS JackCI LyeM UseofrestraintsandbedrailsinaBritishhospital JAmGeriatrSoc 1996 44 9 1086 1088 3 朱勝春 金鈺梅 徐志紅 等 ICU患者身體約束使用特征及護(hù)理現(xiàn)狀分析 中華護(hù)理雜志 2009 44 12 1116 1118 4 陳璐 奚興 陳湘玉 ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析 中國(guó)護(hù)理管理2014 14 10 1022 1023 目前我國(guó)關(guān)于ICU患者身體約束使用率的研究較少 往往為單一醫(yī)院身體約束現(xiàn)況的橫斷面調(diào)查 5 不當(dāng)?shù)纳眢w約束可能造成肢體損傷 意外拔管等 且常常涉及到生理 心理 法律和倫理等多個(gè)方面問(wèn)題 1 6 國(guó)外學(xué)者認(rèn)為使用身體約束這一做法的證據(jù)尚不充分 即身體約束并不能減少非計(jì)劃性拔管 2 甚至可能加重患者的躁動(dòng)和焦慮 7 進(jìn)而增加非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn) 臨床上對(duì)約束帶的使用存在異議 一方認(rèn)為可以防止墜床 抓傷和拔管等意外事件的發(fā)生 另一方認(rèn)為不尊重患者 會(huì)造成皮膚破損 肢體末梢循環(huán)障礙 四肢關(guān)節(jié)功能障礙等傷害 參考文獻(xiàn) 5 孟靜 李崢 成人ICU患者身體約束應(yīng)用研究進(jìn)展 中國(guó)護(hù)理管理 2010 10 10 91 94 6 SwickhamerC ColvigC ChanSB Restraintuseintheelderlyemergencydepartmentpatient JEmergMed 2013 44 4 869 874 7 ChangLY WangKW ChaoYF Influenceofphysicalrestraintonunplannedextubationofadultintensivecarepatients acase controlstudy AmJCritCare 2008 17 5 408 416 美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的 身體約束實(shí)踐指南 提出以下推薦意見(jiàn)1 為保證病人尊嚴(yán) 又不能忽視病人醫(yī)學(xué)上的需要 機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)致力于最少地約束病人 保障病人的安全 C級(jí)推薦 2 必須在病史中記錄身體約束的使用原因 身體約束醫(yī)囑有效時(shí)限在24h內(nèi) 而且必須每8h重新評(píng)估停止約束或減少約束的可能性 C級(jí)推薦 3 使用身體約束時(shí) 病人和家屬應(yīng)該接受有關(guān)身體約束的性質(zhì) 該病人需要身體約束的病情緣由的解釋和指導(dǎo) C級(jí)推薦 4 身體約束不應(yīng)作為常規(guī)手段 只有在病人臨床必須約束時(shí) 經(jīng)反復(fù)評(píng)估才可應(yīng)用 選擇身體約束時(shí)必須是對(duì)病人最少侵犯 而又能達(dá)到最好的病人安全保證 C級(jí)推薦 5 接受神經(jīng)肌肉阻滯劑治療的病人 應(yīng)該保持其鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和麻醉狀態(tài) 并頻繁觀察病人情況 以降低藥物所致的遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生 同時(shí)重申 不能將神經(jīng)肌肉阻滯劑作為化學(xué)約束的手段 C級(jí)推薦 指南 知情同意是應(yīng)用保護(hù)性約束措施的前提 患者知情同意權(quán)的本質(zhì)是對(duì)患者及家屬負(fù)責(zé) 體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者及家屬的尊重 它可以增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感 是構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ) 對(duì)于危重 昏迷或意識(shí)不清的患者 向其家屬詳細(xì)交代患者的目前病情 存在的危險(xiǎn) 可能的意外 保護(hù)性約束的目的與方法 并評(píng)估技術(shù)對(duì)保護(hù)性約束的態(tài)度 對(duì)其疑問(wèn)解釋清楚后 簽署知情同意書 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者使用和解除保護(hù)性約束的指征 使用過(guò)程中持續(xù)評(píng)估患者 對(duì)病情好轉(zhuǎn) 意識(shí)清醒 合作的患者及時(shí)解除保護(hù)性約束 避免患者的恐懼或不適 加強(qiáng)保護(hù)性約束使用過(guò)程中的約束部位觀察和記錄 約束帶不宜過(guò)緊 每小時(shí)觀察約束部位的皮膚顏色 溫度 活動(dòng)情況 如皮膚是否完整 有無(wú)水腫 是否擦傷 有無(wú)淤血等 加強(qiáng)與患者及家屬溝通 密切觀察患者 了解其心理狀態(tài) 做好解釋工作取得其理解和配合 詳細(xì)記錄護(hù)理單 使用注意事項(xiàng) ICU患者身體約束的影響因素及其有效性和安全性還有待進(jìn)一步研究 澳大利亞JN循證護(hù)理中心關(guān)于保護(hù)性約束的最佳實(shí)踐報(bào)告及美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的 身體約束實(shí)踐指南 均指出 身體約束是最后的手段 只用于利大于弊時(shí) 必須使用時(shí) 盡可能應(yīng)用最少的約束裝置 以盡可能保持病人最大的功能活動(dòng)度 有利于人身安