產(chǎn)前篩查技術(shù)原理和應(yīng)用ppt課件.ppt

產(chǎn)前篩查技術(shù)原理及應(yīng)用 銀川市婦幼保健院魏新亭 出生缺陷發(fā)生率 發(fā)達(dá)國(guó)家水平 2 3 我國(guó)的水平 4 6 我國(guó)主要出生缺陷疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)為 神經(jīng)管畸形 2億唐氏綜合征 20億先天性心臟病 130億我國(guó)人口總數(shù)基數(shù)大 影響嚴(yán)重 僅胎兒心臟病就占分娩活嬰的8 我國(guó)圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率呈上升趨勢(shì) 由2000年的109 79 萬(wàn)上升至2011年的153 23 萬(wàn) 目前胎兒出生缺陷的現(xiàn)狀 其中最多的 第一位是先天性心臟病 每年約有22萬(wàn)例第二位是神經(jīng)管缺陷 每年約有10萬(wàn)例第三位是唇腭裂 每年約有5萬(wàn)例還有唐氏綜合征 每年約有3萬(wàn)例 出生缺陷的原因 遺傳因素 基因突變 染色體異常 父母遺傳疾病 心臟病 近親結(jié)婚 和傳染病 乙肝 淋病 環(huán)境因素 居住環(huán)境生物因素 弓形蟲 巨細(xì)胞 風(fēng)疹病毒等化學(xué)因素 農(nóng)藥 污水 廢氣 酒精 吸煙及某些化學(xué)物品及重金屬 鉛 汞等 物理因素 如射線 X光 輻射 電腦 手機(jī) 藥物因素 藥品如激素類 鎮(zhèn)痛類 抗腫瘤類藥物年齡因素 35歲以上育齡婦女營(yíng)養(yǎng)因素 如缺乏VitB1會(huì)導(dǎo)致先天性心臟病 缺乏葉酸會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管畸形 VitC VitE缺乏會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn) 產(chǎn)前篩查 是指通過(guò)簡(jiǎn)便 經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷性的檢測(cè)方法 從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦 以便進(jìn)一步明確診斷 最大程度的減少異常胎兒的出生 產(chǎn)前篩查的缺陷性疾病 唐氏綜合征 Down sSyndromeDS 21 三體綜合征Edward s綜合征18 三體綜合征神經(jīng)管缺陷 neurltubedefectsNTDs 開放性脊柱裂OSB 產(chǎn)前篩查方法和特點(diǎn) 產(chǎn)前篩查的幾個(gè)概念 篩查不是確診性手段 確診手段具有危險(xiǎn)性無(wú)法普查 篩查可以濃縮 危險(xiǎn)度 以便進(jìn)一步確診檢查 篩查按照知情選擇 孕婦自愿的原則 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知篩查技術(shù)本身的局限性和結(jié)果的不確定性 中位數(shù)倍數(shù) MoM 指產(chǎn)前篩查中 孕婦個(gè)體的血清標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果 是正常孕婦群在該孕周時(shí)血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍 檢出率 通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過(guò)產(chǎn)前診斷證實(shí)的患篩查疾病的異常胎兒占分娩的患有被篩查疾病出生缺陷的出生兒比例 假陽(yáng)性率 在篩查中為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦但在產(chǎn)前診斷中未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦在整個(gè)參與篩查人群中的比例 PAPP A 妊娠相關(guān)血漿蛋白A Free hCG 游離 絨毛膜促性素 AFP 甲胎蛋白 uE3 非結(jié)合雌三醇 抑制素A 產(chǎn)前篩查的常用的血清學(xué)標(biāo)志物 PAPP A在孕婦體內(nèi)的變化原理 PAPP A是由胎盤衍生的一種大分子糖蛋白 妊娠期由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞分泌唐氏綜合征胎兒由于染色體異常 滋養(yǎng)層功能不全 合成PAPP A能力降低 正常參考值 0 43MoM AFP在孕婦體內(nèi)的變化原理 AFP和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分 主要由胎兒肝臟合成 通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式向羊水和母血中傳遞正常孕婦血中的AFP會(huì)隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高唐氏綜合征兒由于肝臟發(fā)育不全 AFP合成減少 所以母血中含量相應(yīng)減少 以AFP 0 7MoM為診斷標(biāo)準(zhǔn)在開放性神經(jīng)管缺損的情況下 AFP從胎兒體內(nèi)大量漏出 羊水中增高 母血清中也顯著升高 影響母體血清AFP變化因素 AFP濃度變化受多種因素的影響 主要包括孕婦體重 孕婦健康狀況 多胎妊娠及種族等 孕婦體重對(duì)母體血清AFP濃度影響較大 因此計(jì)算時(shí)如果不考慮孕婦體重對(duì)AFP的影響 可能會(huì)低估神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn) 患胰島素依賴性糖尿病孕婦的血清AFP值僅相當(dāng)于正常對(duì)照組的60 而這些孕婦生育先天性神經(jīng)管缺損胎兒的風(fēng)險(xiǎn)比正常對(duì)照組的高出10倍以上 母體血清AFP升高的其他原因 低估胎齡 多胎妊娠 死胎 先天性腎病 多囊腎 泌尿道阻塞 食道閉鎖 十二指腸梗塞 畸胎瘤 水囊狀淋巴管瘤 胎兒皮膚病 羊水過(guò)少 胎盤異常 孕婦腫瘤以及多種胎兒染色體異常等 這是我們?cè)跈z測(cè)時(shí)應(yīng)該注意的 uE3在孕婦體內(nèi)的變化原理 uE3是胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素 由胎兒腎上腺皮質(zhì)和肝臟提供前體物質(zhì) 最后由胎盤合成的一種重要雌激素 它以游離形式直接由胎盤分泌進(jìn)入母體循環(huán) 于孕7 9周開始 在中孕期母體血清中E3水平隨孕周增加而上升 在唐氏妊娠母血中由于胎兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良 導(dǎo)致uE3的前體 硫酸脫氫表雄酮的合成減少 從而使uE3表現(xiàn)為較同孕周正常水平降低 一般為 0 7MoM HCG在孕婦體內(nèi)的變化原理 HCG是由胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞合成和分泌 有 和 兩個(gè)亞基 其中 亞基具有特殊氨基酸序列 用于檢測(cè)可提高特異性 中期妊娠 15 20周 即唐氏綜合征的篩查時(shí)間段 正常孕婦的血中HCG水平已下降為維持量 唐氏征兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚 有可能停留在胚胎發(fā)育初期 所以HCG水平升高 如 2 5MoM考慮唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn) free hCG增高還應(yīng)考慮有無(wú)FGR 流產(chǎn) PIH 胎盤慢性灌注不足等 如 0 25MoM考慮18 三體 13 三體綜合征 抑制素A在孕婦體內(nèi)的變化原理 抑制素A是個(gè)二聚體的糖蛋白 其來(lái)源可能是胎盤的合體滋養(yǎng)層在孕10 12周時(shí)升高并達(dá)到高峰 在孕15 25周形成一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài) 唐氏征兒的抑制素A升高有資料顯示抑制素A在唐氏兒母體血清水平為1 79MOM 假陽(yáng)性率5 胎兒頸項(xiàng)透明帶 NT 的檢查 產(chǎn)前篩查流程圖 產(chǎn)前篩查工作程序 由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的并具有資質(zhì)的人員承擔(dān)孕15 20周進(jìn)行對(duì)自愿產(chǎn)前篩查的孕婦 收集病史 簽署知情同意書 確定孕周 采集外周血 測(cè)定血清學(xué)指標(biāo) 計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn) 解釋篩查報(bào)告 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢 對(duì)同意介入性產(chǎn)前診斷者進(jìn)行產(chǎn)前診斷 隨訪妊娠結(jié)局 產(chǎn)前篩查知情同意原則 知情孕婦對(duì)所患疾病的發(fā)病率了解孕婦對(duì)所患疾病的診療方法了解孕婦對(duì)所患疾病的預(yù)防措施了解 選擇知情選擇 自愿的原則孕婦同意或不同意均應(yīng)在知情同意書上簽字 每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒 唐氏綜合癥 和神經(jīng)管缺陷兒的可能 衛(wèi)生部關(guān)于 產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法 附件5 明確要求各地區(qū)開展產(chǎn)前篩查工作 所以對(duì)每一個(gè)適宜做產(chǎn)前篩查孕婦都要履行完全告知的義務(wù) 對(duì)于個(gè)別堅(jiān)決不同意做產(chǎn)篩的孕婦及配偶要以書面告知形式通知其本人不做產(chǎn)篩可能生出先天性癡呆兒和神經(jīng)管缺陷兒的可能 告知書 存根 要長(zhǎng)期存檔 其他省市已有以 告知不全 名義提出訴訟賠償損失的案例 篩查資料和標(biāo)本的采集 資料采集 孕婦姓名 出生日期 采血日期 孕齡 體重 民族 種族 末次月經(jīng) 月經(jīng)周期 孕婦是否吸煙 本次妊娠是否為雙胎或多胎 孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病 既往是否有染色體異?；蛏窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史 唐氏家族史 孕婦通信地址及聯(lián)系電話 血標(biāo)本的采集 按照無(wú)菌操作常規(guī) 用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦空腹靜脈血2mL 3mL 收集于真空干燥采血管中 在采血管標(biāo)簽上寫明患者姓名 標(biāo)本編號(hào) 采血日期 標(biāo)本編號(hào)應(yīng)采用唯一編號(hào) 應(yīng)與產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單及采血工作登記冊(cè)上的編號(hào)一致 標(biāo)本的貯存和運(yùn)送 盛有血液標(biāo)本的采血管靜置于室溫下 18 28 約0 5h 2h 待其凝集后迅速離心分離得到血清 產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室與采血點(diǎn)不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)者 應(yīng)離心分離血清 以血清形式運(yùn)送標(biāo)本 血清標(biāo)本運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)避免高溫 血清標(biāo)本應(yīng)在4 8 溫度下保存 不可超過(guò)6天 20 以下保存不可超過(guò)3月 長(zhǎng)期保存應(yīng)在 70 避免反復(fù)凍融 標(biāo)本的接收 接受標(biāo)本時(shí) 核對(duì)編號(hào)及申請(qǐng)單信息無(wú)誤后 檢查血清質(zhì)量 保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件 實(shí)驗(yàn)開始前應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)本編號(hào)與患者姓名 檢查產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單的相關(guān)信息及知情同意書 并做好簽名 產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的要求 應(yīng)用定量檢測(cè)系統(tǒng) 而非半定量或定性檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè) 應(yīng)選擇獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)前篩查設(shè)備 試劑盒和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件 篩查項(xiàng)目告知后簽訂知情同意書 要肯定篩查的意義 篩查后DS的發(fā)生至少?gòu)娜巳旱? 800降低到1 2000 1 2600 說(shuō)明篩查低風(fēng)險(xiǎn)不能完全排除DS的可能 即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下 篩查低風(fēng)險(xiǎn)者仍然會(huì)有約0 3 DS風(fēng)險(xiǎn)對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦 要避免發(fā)生 未告知 糾紛 病歷有孕婦放棄篩查記錄 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的母血清指標(biāo)可選擇下列任一種 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)結(jié)合孕婦的年齡 孕周 體重等資料 二聯(lián)法 血清甲胎蛋白 AFP 血清人絨毛膜促性腺激素游離 亞基 Free HCG 或者AFP 血清人絨毛膜促性腺激素 HCG 三聯(lián)法 AFP Free HCG 血清游離雌三醇 uE3 或者AFP HCG uE3 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標(biāo)準(zhǔn)曲線或校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)曲線 做質(zhì)控品測(cè)定 以評(píng)估該批次實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果的可靠性 每年應(yīng)參加1 2次衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃 并取得合格證書 連續(xù)3年不參加或者未取得室間質(zhì)評(píng)合格證書的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格 我院自2007年開始參見衛(wèi)生部室間質(zhì)控 每年都取得了完全合格的好成績(jī) 篩查檢出率要求 產(chǎn)前篩查結(jié)果評(píng)價(jià)及臨床意義 結(jié)果評(píng)價(jià)將測(cè)得的HCG AFP uE3三個(gè)標(biāo)記物的濃度結(jié)合孕婦體重 年齡 準(zhǔn)確孕周等來(lái)綜合計(jì)算出各自的MOM值和胎兒的21三體 18三體和OSB各自的合并風(fēng)險(xiǎn)率中孕三聯(lián)篩查的臨床意義唐氏兒 HCG AFP uE3 18三體兒 uE3 AFP HCG NTD AFP 2 5MOM 產(chǎn)前篩查影響因素 母親年齡母親年齡和唐氏兒發(fā)生率關(guān)系最為明顯 其發(fā)生率隨孕婦年齡增加而增加 35歲唐氏兒發(fā)生率急劇上升妊娠周齡末次月經(jīng)推算法 經(jīng)期規(guī)則適用超聲波檢查胎兒雙頂徑 BPD 當(dāng)兩種方法計(jì)算誤差超過(guò)10天的 則以BPD為準(zhǔn) 不足10天的兩法皆可超聲波檢查胎兒頭臀長(zhǎng)度 CRL 目前最正確方法 可對(duì)妊娠周齡進(jìn)行最終確認(rèn) 產(chǎn)前篩查影響因素 母親體重 過(guò)重血容量增大 三種物質(zhì)被稀釋 過(guò)低被濃縮 校正公式對(duì)所測(cè)值校正糖尿病 干擾AFP測(cè)定值吸煙者 Free hCG降低3 uE3降低23 AFP升高3 多胎妊娠 孕婦血清生化指標(biāo)增高人種 例如孕早期白種人的Free hCG濃度較亞洲人和非洲裔加勒比人分別高4 和21 黑人婦女孕中期AFP高22 Free hCG增高12 而亞洲婦女孕中期AFP則降低6 高風(fēng)險(xiǎn)召回 咨詢 產(chǎn)前診斷 高風(fēng)險(xiǎn)的界定建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo) 進(jìn)行胎兒染色體核型分析1 孕婦年齡 35歲2 唐氏風(fēng)險(xiǎn) 1 2703 18三體風(fēng)險(xiǎn) 1 350建議將如下篩查指標(biāo)作為ONTD高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo) 進(jìn)行胎兒高分辨超聲檢查AFPMOM 2 5 在篩查中 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的陽(yáng)性率可能占整個(gè)篩查人群的5 10 但其中真正異常的胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦占1 1 4 由于篩查的局限性 并不是100 異常胎兒均表現(xiàn)出為高風(fēng)險(xiǎn)因此在產(chǎn)前篩查中應(yīng)告知 孕婦有漏檢的可能并叫孕婦簽字同意 以減少醫(yī)療糾紛 高風(fēng)險(xiǎn)召回 咨詢和產(chǎn)前診斷 對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦 由產(chǎn)科產(chǎn)前篩查醫(yī)生和 或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果 并向其介紹進(jìn)一步檢查或診斷的方法 由孕婦知情選擇診治方案 2 對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 產(chǎn)前診斷率宜 80 3 篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)病例 在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前 不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理 4 產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的轉(zhuǎn)診 產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕22周內(nèi)進(jìn)行篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的后續(xù)診斷 高風(fēng)險(xiǎn)召回 咨詢和產(chǎn)前診斷 關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果不要反復(fù)論證陽(yáng)性以排除假陽(yáng)性重視陰性結(jié)果假陰性比假陽(yáng)性后果嚴(yán)重要重視Freebeta hCG值增高者并不是Freebeta hCG值越高 DS的風(fēng)險(xiǎn)越高在排除其他疾病可能性后 要注意隨訪 與升高有關(guān)的疾病有 自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠期高血壓綜合征早產(chǎn)胎兒畸形胎盤早剝IUG 新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒黃疸 高風(fēng)險(xiǎn)召回 咨詢和產(chǎn)前診斷 篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦需電話通知 并在3日內(nèi)召回再次核對(duì)孕齡 并做詳細(xì)的遺傳咨詢對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的 需經(jīng)B超BPD確定孕周對(duì)18或21三體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦 建議行羊膜腔穿刺術(shù)術(shù)前做血常規(guī)與凝血功能檢查B超詳細(xì)檢查 包括羊水量 告知羊膜腔穿刺風(fēng)險(xiǎn) 簽署知情同意書 流產(chǎn)率1 有不成功的可能B超引導(dǎo)下穿刺在21個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告細(xì)胞遺傳診斷結(jié)果 CVS取絨毛 AMNIOCENTESIS羊膜腔穿刺 臍血穿刺 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理 對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專人負(fù)責(zé)通知 并在7日內(nèi)召回 召回率達(dá)100 再次核對(duì)孕齡 對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的需經(jīng)B超測(cè)BPD CRL對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 建議行羊膜腔穿刺術(shù) 對(duì)NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 建議行B超產(chǎn)前診斷并密切觀察胎兒發(fā)育情況 還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后做乙酰膽堿酯酶的檢查 以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能 篩查高風(fēng)險(xiǎn) 提示胎兒發(fā)生DS的可能性為3 5 對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠 對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 要避免發(fā)生 未告知 糾紛 病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄 關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事項(xiàng) HCG升高可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局 早產(chǎn) 自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠期高血壓疾病胎盤慢性灌注不足 胎盤早剝胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒黃疸 AFP下降可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局 流產(chǎn)早產(chǎn)低體重兒妊娠期高血壓疾病胎兒畸形或其他染色體病 與AFP增高相關(guān)胎兒畸形開放性神經(jīng)管畸形 無(wú)腦兒 腹裂 先天性腎病 泌尿道梗阻 消化道閉鎖或梗阻 畸胎瘤 水囊狀淋巴管瘤 羊膜帶綜合征 胎兒染色體異常 胎兒皮膚病 AFP異常升高的其他情況 孕周錯(cuò)誤多胎妊娠 死胎母親異常 肝臟腫瘤 卵巢畸胎瘤 急性病毒性肝炎 血型不合 RH 系統(tǒng)性紅斑狼瘡胎盤異常 胎盤臍帶血管瘤 胎盤血池 胎盤后血腫 篩查追蹤隨訪