中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合門診病歷及處方書寫技巧ppt課件.ppt

中醫(yī) 中西醫(yī)結(jié)合門診病歷及處方書寫技巧XXXXXX中醫(yī)醫(yī)院二 一五年六月 XXX Why 為什么 醫(yī)患和社會層面法律需要醫(yī)患糾紛需要醫(yī)患和諧需要患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院重新就診需要醫(yī)療全球化需要 醫(yī)院和醫(yī)師層面合格中醫(yī)醫(yī)院達標(biāo)需要醫(yī)患糾紛的法律文書倒逼醫(yī)師提高診斷 治療 書寫能力復(fù)診時的參考和記憶差錯的糾正和優(yōu)質(zhì)病案總結(jié)和歸納 中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維差異 中醫(yī)循證思維中醫(yī)理論來源于古哲學(xué) 陰陽 五行 臟腑 氣血等的望 聞 聞 切形成中醫(yī)的辯證 然后論治 要有中醫(yī)的診斷思維和治療方案 中醫(yī)是用思想治病 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療思維通過現(xiàn)代的物理 化學(xué) 生物技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視 觸 扣 聽等體格檢查和特殊體征進行診斷和治療 可量化用數(shù)字治病 中醫(yī) 中西醫(yī)結(jié)合門診病歷特點 突出中醫(yī)特色 中醫(yī)四診 望聞問切 中醫(yī)診斷 病名證型 病機 病位 兼夾癥候 治療方案 有診斷方有治療 理法方藥 診斷與治療應(yīng)該相互匹配 攝養(yǎng)與調(diào)護 禁忌和調(diào)護 中醫(yī) 中西醫(yī)門診病歷基本內(nèi)容 主訴現(xiàn)病史既往史中醫(yī)四診體格檢查 一般生命體征 ?？脐栃泽w征 輔助檢查初步診斷 中醫(yī)診斷 病名證型 西醫(yī)診斷 治療意見 西藥及用法 中藥理法方藥 補充輔助檢查 復(fù)診時間等 患者知情風(fēng)險治療告知后同意或不同意繼續(xù)治療的簽字 主訴 是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 現(xiàn)病史 主癥發(fā)生的時間 主要病情的發(fā)展變化 本次就診前的治療經(jīng)過及目前情況 刻下癥 既往史 記錄本次就診基本的有關(guān)的重要既往史 個人史 過敏史等 中醫(yī)四診情況 運用中醫(yī)術(shù)語 簡明扼要記錄望聞問切的情況 重點記錄舌象 脈象情況 體格檢查 記錄生命體征 與本病相關(guān)的陽性體征 ?？脐栃泽w征 有鑒別意義的陰性體征等 輔助檢查 記錄就診時已經(jīng)獲得的相關(guān)檢查結(jié)果三大常規(guī)外院出院小結(jié) 住院及門診病歷等相關(guān)影像生化超聲 心電圖?？戚o檢資料 初步診斷 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷雙重診斷中醫(yī)診斷要有病名 證型 病位 病勢等中醫(yī)臨床辨證思維的體現(xiàn) 如果初步診斷多項時 按主次順序分明排列 治療意見 即刻處理用藥措施 中醫(yī)論治 記錄治法 方藥 用法等 西醫(yī)治療 記錄治療措施 有創(chuàng)治療 清創(chuàng) 縫合等 具體的用藥 劑量 用法 擬行檢查及治療的具體名稱和目的 隨診要求 復(fù)診計劃 注意事項 飲食生活禁忌 康復(fù)調(diào)護 門診病歷舉偶 就診時間 2012年11月15日科別 內(nèi)分泌科姓名 胡某性別 男年齡 63歲職業(yè) 退休工人主訴 間斷口干乏力2年 加重伴雙下肢疼痛1周 現(xiàn)病史 患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干 乏力 于社區(qū)測空腹血糖 7 5mmol l 患者控制飲食并加強鍛煉 未服用藥物 癥狀控制尚可 近一周來 患者出現(xiàn)口干 乏力加重 并伴雙下肢疼痛 自測空腹血糖8 4mmol l 餐后血糖13 5mmol l 遂來本院就診 刻下癥 乏力 口干 多飲 視物模糊 無胸悶憋氣 無咳嗽 咳痰 無發(fā)熱 雙下肢疼痛 活動加重 睡眠正常 飲食控制 大便調(diào) 日1次 小便正常 既往史 否認(rèn)高血壓 冠心病等其他慢性病史 否認(rèn)家族遺傳史 中醫(yī)四診情況 神清 面色黃白 乏力倦怠 口干多飲 食物模糊 雙下肢疼痛 活動加重 寐安 納克控食 便調(diào)溲可 舌淡黯 苔白膩 脈象濡滑 體格檢查 BP125 85mmHg P72次 分 心肺腹未見明顯陽性體征 雙足背動脈搏動減弱 ?？撇轶w 身高166cm 體重80kg BMI29 03kg m2 輔助檢查 隨即血糖 8 9mmol l 尿常規(guī)檢查 GLU1000mg dl 余 初步診斷 中醫(yī)診斷 消渴病氣陰兩虛夾濕夾瘀西醫(yī)診斷 2型糖尿病合并周圍血管病變 治療意見 1 瑞格列奈1mgtidpo控制血糖2 唐維康膠囊2 0gtidpo益氣養(yǎng)陰3 湯藥以補氣養(yǎng)陰 化瘀利濕為主 方用補陽還五湯合四妙丸加減 方藥如下 生黃芪30g紅花10g當(dāng)歸10g川芎10g生地12g熟地12g地龍10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋草30g木瓜10g雞血藤30g砂仁6g枳實10g川牛膝10g7劑水煎服日1劑4 控制飲食 適量運動 查下肢血管超聲 醫(yī)師簽名 反佐中醫(yī)四診 神清 面色黃白 乏力倦怠 口干多飲 食物模糊 雙下肢疼痛 活動加重 寐安 納克控食 便調(diào)溲可 舌淡黯 苔白膩 脈象濡滑 診斷解析 中醫(yī)診斷 消渴病氣陰兩虛夾濕夾瘀西醫(yī)診斷 2型糖尿病合并周圍血管病變 治療符合診斷 1 瑞格列奈1mgtidpo控制血糖2 唐維康膠囊2 0gtidpo益氣養(yǎng)陰3 湯藥以補氣養(yǎng)陰 化瘀利濕為主 方用補陽還五湯合四妙丸加減 方藥如下 生黃芪30g紅花10g當(dāng)歸10g川芎10g生地12g熟地12g地龍10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋30g木瓜10g雞血藤30g砂仁6g枳實10g川牛膝10g7劑水煎服日1劑4 控制飲食 適量運動 查下肢血管超聲 門診復(fù)診病歷記錄 前次診療后的病情變化 中醫(yī)四診情況 輔助檢查結(jié)果 補充診斷 更正診斷等 各種診療措施的改變 調(diào)整及原因 隨診要求 注意事項 復(fù)診病歷舉偶 就診時間 2010年06月18日科別 腎病科經(jīng)服用初診藥物3天后 惡寒發(fā)熱及頭痛身楚已除 腰痛減輕 口干 小便頻數(shù) 滴瀝刺痛明顯好轉(zhuǎn) 寐安 納可 小便黃赤 大便秘結(jié) 體格檢查 體溫36 6 C 舌質(zhì)紅 舌苔黃膩 脈滑 右上輸尿管點無壓痛 右腎區(qū)輕微叩擊痛 雙下肢無水腫 輔助檢查 全血細(xì)胞分析 WBC9 6x10 9 L N82 L18 余正常 尿常規(guī) 白細(xì)胞5個 HP 紅細(xì)胞0 1個 HP 診斷 中醫(yī)診斷 淋證熱淋西醫(yī)診斷 急性腎盂腎炎處理意見 1 諾氟沙星膠囊0 2g 次 tidpo服用3天抗感染 2 進一步查尿B微球蛋白 尿C反應(yīng)蛋白 尿細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏 3 中藥以清熱利濕通淋為法 方用八正散化裁 藥物如下 通草10g車前子30g瞿麥10g滑石20g大黃10g枳實10g梔子10g白茅根20g黃柏10g鳳尾蕨30g甘草10g3劑水煎服日1劑4 囑多飲水 輕排尿 3天復(fù)診 醫(yī)師 中醫(yī)處方及中醫(yī)門診日志 根據(jù)病歷書寫 不漏項