兒童哮喘診斷與治療PPT課件.ppt

兒童哮喘診斷與治療 首都兒科研究所陳育智 兒童哮喘診斷與治療 Allergicrhinoconjunctivitis ISAAC PhaseOne Allergicrhinoconjunctivitis symptomsinlast12mth13 14yragegrp 20 10to 20 10 1999 StrachanDetal8 161 76 Comparisonofasthmaprevalenceamongdifferentadministrativedistrictsinthe1990 and2000 surveys 兒童哮喘診斷與治療 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞 如嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞 氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患 哮喘的定義 兒童哮喘診斷與治療 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加 并引起反復(fù)發(fā)作的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解 哮喘的定義 兒童哮喘診斷與治療 黏液腺分泌增加增生 哮喘的病理生理 BarnesPJ 癥狀 肺功能受損 氣道高反應(yīng) 氣道炎癥 氣道重建 哮喘發(fā)病金字塔 慢性炎癥基礎(chǔ)上的急性加重 慢性炎癥 結(jié)構(gòu)改變 急性炎癥 激素反應(yīng) 時(shí)間 哮喘炎癥發(fā)展過程 BarnesPJ 支氣管平滑肌痙攣黏膜上皮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤氣道反應(yīng)性高 LTD4 CysLT1 CysLT1 半胱氨酰白三烯1型受體 半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用 CysLTs是最強(qiáng)烈的支氣管收縮劑 其效能強(qiáng)度大約比組胺大1000倍 CysLTs誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣 增生 肥大 導(dǎo)致粘液高分泌和粘膜水腫 誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道組織中的浸潤 增加氣道的高反應(yīng) 白三烯的生物學(xué)特性 病毒感染時(shí)下呼吸道的炎癥反應(yīng) MF Neutr Eos InflammatoryCytokinesIL 4 IL 6 IL 8 InflammatoryCytokinesIL 4 IL 10 IL 13 Kinins Prostanoids Leukotrienes ICAM 1 mRNA 哮喘診斷程序 病史 X Ray 過敏原皮試最大呼氣流量及其變異率 PEF 肺功能 FEV1 支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn) FEV1 氣道反應(yīng)性測定 PC PD20 FEV1 血特異性IgE 食物和吸入過敏原 測定誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)抗哮喘的試驗(yàn)性治療 兒童哮喘診斷與治療 5歲及以下兒童哮喘的臨床類型 1 早期一過性喘息 這部分病人大多在生后3歲之內(nèi)喘息消失 主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者 5歲及以下兒童哮喘的臨床類型 2 早期起病的持續(xù)喘息 3歲前起病 病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息 本人無過敏癥 也無家族過敏性疾病史 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期 絕大多數(shù)病人在12歲時(shí)仍然有癥狀 喘息發(fā)作的原因大多與2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān) 部分病人與2 5歲時(shí)其它病毒的感染有關(guān) 5歲及以下兒童哮喘的臨床類型 3 遲發(fā)性喘息 哮喘 這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人 病人具有典型的過敏癥背景 多伴有濕疹 氣道有典型的哮喘病理特征 兒童哮喘和喘息的自然病程 MartinezFD GodfreyS eds WheezingDisordersinthePreschoolChild 2003 提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽無季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童的反復(fù)感冒下延至胸部 gotothechest 或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童哮喘 1 反復(fù)發(fā)作的的喘息 氣促 胸悶或咳嗽 2 發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長 3 支氣管舒張劑有顯著療效 4 除外其他疾病所引起的喘息 氣促 胸悶或咳嗽 兒童哮喘診斷與治療 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童哮喘 所有年齡組 5 對(duì)于癥狀不典型的患兒 同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者 可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷 如果肺部未聞及哮鳴音 且FEV1 75 者 可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 若陽性可診斷為哮喘 兒童哮喘診斷與治療 以下情況應(yīng)注意 一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽 或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息 經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎 包括急性呼吸道感染 ARI 并被給予無效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療 此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有益的 并有助于診斷嬰幼兒期哮喘 故具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱 兒童哮喘診斷與治療 如果病人反復(fù)感冒 發(fā)展到下呼吸道 或持續(xù)10天以上才恢復(fù) 使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn) 則應(yīng)考慮哮喘 如果按照哮喘治療效果不理想時(shí) 應(yīng)排除支氣管異物 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 先天性上下氣道畸形 心源性哮喘等可具有喘息 氣促或胸悶的疾病 以下情況應(yīng)注意 兒童哮喘診斷與治療 哮喘的長期管理 向病人或家屬詢問 病人是否有下列情況 喘息反復(fù)發(fā)作 夜間或晨起是否有劇烈的咳嗽或喘息 運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息 暴露于空氣中的過敏原或花粉后出現(xiàn)咳嗽 喘息或胸悶 感冒 下侵胸部 或需要十天以上才能好轉(zhuǎn) 服用哮喘藥物 病人需要多長時(shí)間服用一次 用呼吸量測定法或峰流速儀測定肺功能 兒童哮喘診斷與治療 診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽變異性哮喘 1 持續(xù)咳嗽 1月 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 運(yùn)動(dòng) 遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重 痰少 臨床上無感染征象 或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效 兒童哮喘診斷與治療 診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽變異性哮喘 2 支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解 基本診斷條件 3 有個(gè)人或家族過敏史 過敏原 變應(yīng)原 檢測陽性可作輔助診斷 4 排除其它原因引起的慢性咳嗽 兒童哮喘診斷與治療 治療前哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估 包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患兒一般根據(jù)治療開始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率 程度 肺功能情況進(jìn)行評(píng)估 分為4級(jí) 兒童哮喘診斷與治療 基于哮喘臨床控制的哮喘管理 評(píng)估哮喘控制水平 以控制哮喘臨床特征 肺功能為目標(biāo)的治療 治療原則 1 堅(jiān)持長期 持續(xù) 規(guī)范 個(gè)體化治療原則2 發(fā)作期快速緩解癥狀 平喘 抗炎緩解期防止癥狀加重或反復(fù) 抗炎 降低氣道高反應(yīng)性 防止氣道重塑 避免觸發(fā)因素 做好自我管理 兒童哮喘診斷與治療 長期規(guī)范化治療方案 根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開始劑量 如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素 應(yīng)在1 3個(gè)月的時(shí)間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級(jí)別中最適有效劑量 兒童哮喘診斷與治療 長期規(guī)范化治療方案 在各級(jí)治療中 每1 3個(gè)月審核一次治療方案 一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3個(gè)月 然后降級(jí)治療 直至確定維持哮喘控制的最小劑量 兒童哮喘診斷與治療 長期規(guī)范化治療方案 如果哮喘沒有得到控制 要立即升級(jí)治療 但首先要檢查患兒吸藥技術(shù) 遵循用藥方案的情況 避免變應(yīng)原和其它促發(fā)因素 等 此即哮喘的階梯式治療方案 兒童哮喘診斷與治療 全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA2002年 速效吸入型 2受體激動(dòng)劑短效口服 2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素 吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效 2激動(dòng)劑口服長效 2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉 尼多克羅米全身激素減量療法 哮喘的藥物治療 快速緩解用藥 長期控制用藥 兒童哮喘診斷與治療 GINA ICS的等效劑量 CFC 氟氯化碳?xì)忪F劑 DPI 干粉吸入劑 基于哮喘臨床控制的哮喘管理 1 2 3 4 5 孟魯司特和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用 有助于激素的減量 研究前激素劑量1681 631588 61基礎(chǔ)激素劑量1079 52976 52最后耐受劑量727 70526 68較基礎(chǔ)劑量平均32 646 1減少 完全停用吸入2940激素 p值 0 05 安慰劑順爾寧 Leff etal AmJRospirCritCoreMod1997 155 孟魯司特顯著減少喘息急性加重頻率 2 34 1 60 0 1 2 3 Montelukast4mg n 265 Placebo n 257 Exacerbationepisoderate year 32 p 0 001 注意 以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系見下表咳嗽變異型哮喘按輕度間歇處理哮喘伴有鼻炎 鼻竇炎等時(shí) 應(yīng)給予相應(yīng)治療 如合并有細(xì)菌感染可應(yīng)用相應(yīng)的抗生素 兒童哮喘診斷與治療 注意 輕度間歇發(fā)作患兒 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作 則按中度持續(xù) 三級(jí) 或重度持續(xù) 四級(jí) 方案治療參照藥物吸入裝置的應(yīng)用部分的內(nèi)容5歲以下的重度持續(xù)性哮喘患兒可以霧化吸入布地奈德懸液0 5 1mg 每日2次 兒童哮喘診斷與治療 臨床緩解期的處理 為了鞏固療效 維持患兒病情長期穩(wěn)定 提高其生活質(zhì)量 應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理1 鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測量PEF 監(jiān)測病情變化 記錄哮喘日記2 注意有無哮喘發(fā)作先兆 如咳嗽 氣促 胸悶等 一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀 兒童哮喘診斷與治療 臨床緩解期的處理 3 病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質(zhì)激素 至少6個(gè)月 3年或更長4 根據(jù)患兒具體情況 包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律 與患兒及家長共同研究 提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施 包括避免接觸過敏原 變應(yīng)原 避免哮喘發(fā)作 保持病情長期控制和穩(wěn)定 兒童哮喘診斷與治療 哮喘和鼻炎常同時(shí)存在 過敏性鼻炎應(yīng)該是哮喘的危險(xiǎn)因素之一對(duì)同時(shí)患有上 下呼吸道疾病的患者 應(yīng)根據(jù)療效和安全性 采用綜合的治療方案呼吸道過敏性疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷更新治療策略已有所改進(jìn) 兒童哮喘診斷與治療 哮喘和鼻炎常同時(shí)存在 早期治療可降低氣道高反應(yīng)性 早期治療能顯著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘發(fā)作次數(shù) 早期治療能顯著改善晚上哮喘癥狀評(píng)分 過敏性鼻炎也可引起氣道高反應(yīng)性 氣道高反應(yīng)是哮喘的重要特征之一 早期治療過敏性鼻炎的臨床意義 兒童哮喘診斷與治療 哮喘的教育和管理 哮喘是一種慢性疾病 通過對(duì)患兒及家長進(jìn)行哮喘基本防治知識(shí)的教育 調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng)性 提高依從性 避免各種觸發(fā)因素 鞏固治療效果 提高生活質(zhì)量 同時(shí) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育并更新其哮喘防治知識(shí) 也是哮喘防治中不可缺少的一環(huán)節(jié) 兒童哮喘診斷與治療 哮喘管理計(jì)劃 6部分 教育 評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘 避免誘因 急性發(fā)作的治療計(jì)劃 規(guī)律隨訪 GlobalInitiativeforAsthma 建立個(gè)人診治計(jì)劃 支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規(guī) 試行 1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA GINA NHLBI WHO1998 初診分級(jí)診斷初治適級(jí)治療如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療 四級(jí)哮喘治療原則 1 教育病人配合哮喘管理計(jì)劃并與醫(yī)生成伙伴關(guān)系 2 用臨床癥狀 同時(shí)可能的話用客觀的肺功能測量的方法來評(píng)估和監(jiān)測哮喘的嚴(yán)重程度 3 回避或控制哮喘的觸發(fā)因素 4 制定管理慢性哮喘的的個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃 5 制定管理急性發(fā)作期哮喘的醫(yī)療計(jì)劃 6 提供定期隨訪保健 通過 哮喘管理計(jì)劃的六個(gè)部分 能有效地控制哮喘 兒童哮喘診斷與治療 Worldwidecurrentsymptoms 13 14yr Wheeze total13 9 Alle