婦產(chǎn)科表格病歷.doc

婦產(chǎn)科表格病歷產(chǎn) 科 入 院 記 錄 姓名 入院日期 年 月 日 時 分 病案號 年齡： 孕次： 產(chǎn)次： 末次月經(jīng)： 年 月 日 預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日產(chǎn)前檢查：有 無 產(chǎn)前檢查單位： 產(chǎn)前檢查 次 主訴： 此次妊娠特殊情況： 既往生產(chǎn)史：流產(chǎn)（包括人流） 次 早產(chǎn) 次 足月產(chǎn) 次 末次生產(chǎn)(或流產(chǎn)) 年 月以往產(chǎn)前、分娩或產(chǎn)后有無異常情況：新生兒情況：既往史：（包括慢性病、藥敏史及主要家族史）一般檢查：體溫 脈搏 次 /分 呼吸 次/分 血壓 / mmHg 一般情況： 好， 中， 差， 皮膚 淋巴腺 頭： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 頸： 甲狀腺 胸： 乳房： 乳頭：凸、平、凹 心： 心率 次/分 心律 肺： 肝： 脾： 腱反射： 脊柱四肢： 水腫產(chǎn)科檢查：宮底高度 腹圍 公分；羊水 宮縮：無 有 不規(guī)則 胎位 胎心 胎先露：乳 淺定 銜接；估計胎兒大小 克已未陰道檢查或肛門檢查：外陰 陰道與穹窿 宮頸：軟 硬 消失，開大 公分；胎膜：未破 已破 先露位置及方位： 骨盆測量：其 他：確定診斷： 初步診斷：確診日期 年 月 日主治醫(yī)師 醫(yī)師MR201 妊娠高血壓綜合癥觀察表姓名 床號 G P 孕 周 度妊高癥 病案號 日 期血壓(mmHg)最高值最低值常測值尿蛋白（mg/dl）尿蛋白（g/24h）浮 腫頭 痛頭 暈眼 花視物模糊抽 搐心 率（次/分）宮 高（cm）腹 圍（cm）胎 動（次/分）胎心監(jiān)護(hù)（次/分）陰道出血呼 吸（次/分）腱反射24h尿量（ml）體 重（kg）眼 底肝 功腎 功電解質(zhì)血小板血流變硫酸鎂用量（mg）鎮(zhèn)靜藥及用量降壓藥及用量擴(kuò)容藥物及用量利尿藥及用量其 它記錄日期記錄者M(jìn)R202妊 娠 期 糖 尿 病 病 情 觀 察 表 姓名 年 齡 床 號 病案號診斷 G P 孕 W 位 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病診斷GDM依據(jù) 糖篩結(jié)果 糖耐量結(jié)果日期主 食血 糖 輪 廓尿 糖 及 酮 體胰 島 素總量分配零點(diǎn)早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零 點(diǎn)早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零點(diǎn)早餐前中餐前晚餐前睡前其它尿糖酮體尿糖酮體尿糖酮體尿糖酮體尿糖酮體尿糖酮體尿糖酮體短中短中短中短中身高 cm 孕期獲重 HR 次/min 宮高 胎動 肝功 眼底MR203體重 kg BP / mmHg R 次/min 腹圍 胎心 腎功 記錄者 記錄日期 年 月 日 時 產(chǎn) 時 記 錄 單（一） 姓 名 病案號 年 月 日 時 分住院日期：年齡： 預(yù)產(chǎn)期 年 月 日經(jīng)產(chǎn)次數(shù)： 妊娠次數(shù)產(chǎn)前檢查有何異常：血型： 肝功：尿蛋白： 血色素：骨盆測量： （米厘 ）髂棘間徑 骶恥外徑髂嵴間徑 對角徑股骨粗隆間徑 外口橫徑恥骨弓產(chǎn)前檢查： 有： 無： 次數(shù)院外檢查： 有： 無： 地點(diǎn)現(xiàn)有小孩人數(shù)：既往妊娠歷史：住院原因入 院 檢 查 記 錄體 重體溫脈搏血 壓胎心胎兒大?。ü烙嫞m縮胎位子宮高先露與骨盆關(guān)系肛查宮頸情況胎膜檢查者克其他情況產(chǎn) 程 經(jīng) 過 記 錄日 期時 間血壓mmHg體溫脈搏胎心宮 縮肛查宮口胎膜先 露附注或處理檢查者陣縮間歇持續(xù)棘平線方位MR204產(chǎn) 程 經(jīng) 過 記 錄 (二) 姓名 （第 頁） 病案號 日 期時間血 壓mmHg 體溫 脈搏胎 心次/分宮 縮肛 門 檢 查附注用藥檢查者強(qiáng)弱間歇持續(xù)宮頸宮口胎膜先 露棘平線方位MR205 附注產(chǎn)程進(jìn)展圖姓名 床號 病案號 住院日期 年 月 日 時 分 記錄者 記錄日期 宮縮間歇（分蘭色標(biāo)記） 胎兒娩出（紅色標(biāo)記）胎心（紅色標(biāo)記）-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5109876543211MR206胎頭下降（蘭色標(biāo)記）1602150314041305120678宮縮60持續(xù) 5040時間 30 2010宮縮間歇（蘭色一分）9100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24宮縮間歇（分-蘭色標(biāo)記） 胎兒娩出（紅色標(biāo)記）胎心（-紅色標(biāo)記）胎頭下降（蘭色標(biāo)記） 剖 宮 產(chǎn) 手 術(shù) 記 錄病案號 姓名年齡床號手術(shù)間號術(shù)前診斷術(shù)后診斷手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)名稱手術(shù)醫(yī)師 術(shù)者 一助 二助麻醉方式 藥量 麻醉者 刷手手術(shù)時間 年 月 日 時 分 開始 時 分 完畢 共用 時 分手 術(shù) 經(jīng) 過體位 切口 下腹正中縱 恥骨聯(lián)合上橫切口 厘米原手術(shù)瘢痕 有 無 剔除 是 否探查 子宮 下段形成 粘連情況胎方位 先露高低： 高浮 浮 淺定 深定切開方式 下段橫切 其它切開方法 撕開 撕+剪羊水性狀 清 娩出方式 手取 產(chǎn)鉗 宮縮劑胎兒體重 kg Apgar評分 胎盤大小 cm 臍帶 cm 胎盤胎膜情況 完整 粘連子宮收縮 佳 欠佳子宮肌壁縫合 反折腹膜 連續(xù) 間斷雙側(cè)附件 絕育方式術(shù)中特殊情況麻醉效果 滿意 不滿意 其他腹壁切口 連續(xù)皮內(nèi)縫合 間斷縫合 拆線 需 否術(shù)中出血量 ml 輸血量 ml術(shù)中尿量 ml 術(shù)后血壓 / mmHg術(shù)中標(biāo)本送病理 是 否 件數(shù) 件MR207手術(shù)醫(yī)師病案號病 室 床號分 娩 記 錄姓 名陣縮開始： 年 月 日 時 分會陰切開血性分秘： 年 月 日 時 分種類 麻醉：胎膜破裂： 年 月 日 時 分適應(yīng)癥：子宮口開全： 年 月 日 時 分胎兒娩出： 年 月 日 時 分逢合自然 產(chǎn)式手術(shù)胎盤娩出： 年 月 日 時 分手術(shù)適應(yīng)癥及經(jīng)過，麻醉方式自然 手術(shù) 機(jī)轉(zhuǎn)子宮底高度： 二程后 三程后會陰： 破裂 度 陰道破裂：宮頸： 外陰破裂：特殊情況及處理出血量： ml， 估計量： ml， 總量 ml藥劑：麻醉：產(chǎn)程： 一程 時 分 二程 時 分三程 時 分 總程 時 分嬰兒 病案號性別 活產(chǎn) 窒息 死胎 死產(chǎn)臍帶繞 周臍帶處理法 眼處理身長 cm 坐長 cm 體重 g兒頭變形： 產(chǎn)痛部位大小總結(jié)：（診斷、合并癥）異常及并發(fā)癥：胎盤： 胎盤 完全不完全 胎膜 完全不完全胎膜破裂部位重量大小手術(shù)種類：臍帶長 cm附著異常產(chǎn)后應(yīng)注意事項羊水量：產(chǎn)后一小時一般情況 p 次/min血壓 / mmHg 出入量 ml接生者簽名記錄者簽名 年 月 日 時年 月 日 時MR208 病案號 病 室 床 號產(chǎn) 后 記 錄姓 名日期產(chǎn)后第幾日子宮底高度厘米自覺癥狀一般狀況血壓mmHg乳 腺惡 露會陰小便化驗(yàn)衛(wèi)生宣傳指 導(dǎo)附 注簽 名量漲度乳頭色量味注:MR209產(chǎn) 科 出 院 記 錄姓名 床號 病案號入院日期 出院日期預(yù) 產(chǎn) 期 分娩日期年齡 妊次 產(chǎn)次 入院主訴產(chǎn)前異常情況（包括治療經(jīng)過）：入院后待產(chǎn)情況臨產(chǎn)異常情況分娩情況：順產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)： 麻醉 手術(shù)指征：產(chǎn)式 會陰情況 切開 撕裂 其他異常情況嬰兒出生情況嬰兒出院情況產(chǎn)后情況：子宮復(fù)舊會陰乳房其他主要化驗(yàn)結(jié)果手術(shù)：出院醫(yī)囑：產(chǎn)后隨診日期：計劃生育宣教：方法介紹掌握程度處方：出院診斷：1 23醫(yī)師簽名：日期： 年 月 日 時MR210 新生嬰兒出生記錄母親姓名： 年齡 母親病案號 臀牽臀助中低出生時間： 年 月 日 時 分， 分娩方式：自然，胎頭吸引器， 產(chǎn)鉗，剖宮， 性 別： 孕/產(chǎn) 妊娠周數(shù)： 滴眼藥：0.25%氯霉素、利福平初生時狀況： 阿氏記錄 1 5 10體格檢查： 時間： 年 月 日 時活產(chǎn) 死產(chǎn)（有胎心） 死胎 浸軟兒一般狀況： 強(qiáng)、尋常、弱窒息 分鐘 呼吸：自動、人工皮膚：傷害：無，有 畸形：無，有 脫屑 痣 紫斑 破裂 淤血復(fù)蘇方法：頭部：其他：塑形：輕，重，無 顱骨重疊：大、小，無體重及度量（第 天測量）胎頭 水/血 腫 無，大，小， 部位 體重 克 肩胛圍 厘米眼： 鼻：立長 厘米 坐長 厘米耳： 口腔：頭徑：心：枕 頦 徑 厘米小 周 徑 厘米肺：枕 額 徑前 囟 徑腹：枕下前囟徑后 囟 徑肝： 脾：雙 頂 骨 徑臍帶： 鎖骨：四肢： 肛門：生殖器： 羊水情況印象：胎心情況母親并發(fā)癥簽名：新生兒異常情況附注：記錄者簽名：記錄者簽名：012 1 510備 注皮膚顏色全 身青紫或蒼白肢端青紫紅潤呼吸無慢、不規(guī)則好心率無100肌能力無低好反射無反應(yīng)有反應(yīng)反應(yīng)好阿氏記分共計：MR211新 生 嬰 兒 出 院 記 錄 病案號 姓名 床號 日期 年 月 日增減一般情況：強(qiáng) 尋常 弱 體重 克 臍帶：已脫 未脫 干 濕 生殖器：乙肝疫苗：已種 未種 未種原因： 卡介苗：已種 未種 未種原因：哺乳：母乳 人工 混合 大便：總結(jié)：建議： 出院診斷：醫(yī)師：MR131死胎或生后死亡日期及原因：醫(yī)師：注：以（一）代表陰性或正常。（+）代表陽性，但陽性者應(yīng)詳注MR213以（）號劃于字之正上方，表明檢查結(jié)果。 婦科化療記錄姓名床號療程病案號日期用藥天數(shù)藥物劑量反應(yīng)血像肝腎功能療效給藥途徑輔助用藥MR216記錄者體重（g）日量均量食欲惡心嘔吐口腔潰瘍腹痛腹瀉血色素HbWBC/NPts血小板US/T血MR218婦產(chǎn)科腹腔鏡入院記錄姓名 病案號 姓 名 單位及職業(yè)性 別 住 址年 齡 入 院 日 期 年 月 日 時籍 貫 病歷采集日 年 月 日 時民 族 病歷陳述者婚 姻 可 靠 性主 訴：現(xiàn)病史：月經(jīng)及生育史：既往史及藥敏史：體 格檢查： T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg心： 肺： 肝： 脾：婦科檢查：外 陰： 陰道： 子宮頸：子 宮 體：雙側(cè)附件：手術(shù)指征：輔助檢查： 血型： 血常規(guī)： 尿常規(guī)： HBSAg CA125肝功： EKG： 胸 片：B超：確定診斷： 初步診斷：確定日期： 年 月 日主治醫(yī)師 住院醫(yī)師MR219 婦產(chǎn)科腹腔鏡檢查記錄姓 名： 年齡 床號 病案號 姓 名： 年齡 床號檢查日期： 年 月 日 術(shù)前診斷：開放閉合術(shù)前用藥： 麻醉： 進(jìn)氣量： 壓 力： 穿刺次數(shù)： 氣針： 套 針： 鏡下所見：子 宮：左側(cè)附件：右側(cè)附件：子宮直腸窩及宮底韌帶：橫 膈：肝、膽、闌尾：其 它：附加操作：腹腔鏡診斷：處理建議：確定診斷：出院日期： 年 月 日出院醫(yī)囑： 檢查醫(yī)師：MR220 婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)記錄 病案號 姓 名 年齡 床號手術(shù)日期： 年 月 日 時 分術(shù)前診斷：腹腔鏡診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)醫(yī)師： 術(shù)者 助 助麻醉方式： 麻醉者：舉 宮 器： 是 否 通 液（美蘭、生理鹽水） 是 否氣針情況：順利 次 （是 否） Tracar順利 次壓力： mmHg 進(jìn)氣量： L套針情況：臍部： mm 左下腹： mm 右下腹： mm 恥上： mm 其它：鏡下所見：腹部：肝、脾、大網(wǎng)膜子宮：左側(cè)附件：右側(cè)附件：子宮直腸窩及宮骶韌帶：MR221手術(shù)經(jīng)過手術(shù)時間： 年 月 日 時 分開始 時 分完畢 共用 小時 分鐘術(shù)中出血量： mL 皮下氣腫： 無 輕 中 重 部位：標(biāo)本肉眼所見：手術(shù)中標(biāo)本送病理： 是 否 標(biāo)本件數(shù)： 件 手術(shù)醫(yī)師：MR221MR222宮頸防癌其它確定診斷 初步診斷確診日期 住院醫(yī)師主治醫(yī)師 婦產(chǎn)科宮腔鏡入院記錄 姓 名 病案號姓 名 單位及職業(yè)性 別 住 址年 齡 入 院 日 期 年 月 日 時籍 貫 病歷采集日 年 月 日 時民 族 病歷陳述者婚 姻 可 靠 性 主 訴： 現(xiàn)病史； 既往史（包括慢性病，藥敏，手術(shù)及家族史） 月經(jīng)史 初潮 周期 / 量 痛經(jīng) LMP PMP 絕經(jīng)時間 婚育史 G P 末次時間 避孕方法 年限體 格 檢 查 T P 次/分 R 次/分 BP kpa一般情況心肺腹其它婦科檢查 外陰陰道宮頸 口閉 開 糜爛 輕 中 重 肥大 那囊 舊裂子宮體 位置 前 中 后 大小 軟硬 活動 壓痛附件 輔助檢查 血Hb g/dl WBC /cmm 血型BusMR223宮頸防癌其它確定診斷 初步診斷確診日期 住院醫(yī)師主治醫(yī)師MR223婦 婦產(chǎn)科宮腔鏡檢查手術(shù)記錄姓名 年齡 床號 病案號 姓名 年齡 床號術(shù)前診斷手術(shù)名稱：手術(shù)指征：手術(shù)日期： 年 月 日 時 手術(shù)時間 時 分體 溫： 術(shù)前用藥： 麻醉方式：手術(shù)經(jīng)過：膨?qū)m液量：入： 出： 擴(kuò)宮：否是： 號 號宮腔深：前、中后位鏡下所見：頸管：息肉 息肉樣增生 那囊 其它子宮內(nèi)膜： 顏色：白 粉 紅 紫厚度：厚 薄 中息肉樣增生：厚 薄 中出血：點(diǎn) 線 斑 片碎片：分離 未分離粘液：息肉：單發(fā) 多發(fā)粘膜下肌瘤：部位：大小：其它：鏡下B超聯(lián)合所見：診刮：重 克內(nèi)膜厚 毫米術(shù)中病人反應(yīng)： 術(shù)中用藥： 病理結(jié)果：術(shù)后診斷：術(shù)后處理：MR224手術(shù)醫(yī)師： 婦科刮宮手術(shù)記錄病案號 姓名 年齡 病房術(shù)前臨床診斷手術(shù)指征手術(shù)日期 年 月 日 時 分 共用 小時 分術(shù)后病理診斷手術(shù)醫(yī)師手術(shù)進(jìn)程：取膀胱截石位、常規(guī)消毒外陰、陰道 術(shù)前內(nèi)診：子宮頸宮體 位 大小 ，活動度附件宮頸消毒： 宮頸鉗夾持前唇、后唇、探宮頸深度 CM，是否順利 宮頸擴(kuò)張 Heger 號 未擴(kuò)張刮宮手術(shù)經(jīng)過：特殊情況記錄刮出物肉眼所見標(biāo)本送病理 有 無 件數(shù)醫(yī)師簽字術(shù)中用藥MR227 婦產(chǎn)科分段診斷性刮宮記錄 病案號 姓 名： 床 號：手術(shù)日期： 年 月 日 術(shù)前診斷：手術(shù)名稱： 手術(shù)時間 小時 分 術(shù)后診斷：麻醉方法： 靜脈麻醉： 手術(shù)醫(yī)師： 術(shù)者 助宮頸麻醉： 臺 下：手術(shù)經(jīng)過：宮頸： 光滑 糜爛 其他宮體： 大小 周 方向： 堅度： 附件：頸管： 組織物 病理深度： 術(shù)前 cm 術(shù)后 cm擴(kuò)張： 號至 號吸管： 5 6 7 8負(fù)壓： mmHg至 mmHg肌聲： 有 不明顯絨毛： 大小 cm 新鮮 退化蛻膜： 新鮮 退化組織物