椎管內麻醉課件.ppt

1,椎管內麻醉,課件,2,概述,椎管：蛛網膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內麻醉分類：蛛網膜下隙阻滯硬膜外間隙阻滯腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯,3,一、椎管內麻醉的解剖基礎,（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,4,（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網膜蛛網膜下腔,5,（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網膜和硬脊膜蛛網膜下腔硬脊膜外腔,6,（四）根硬膜、根蛛網膜和根軟膜（五）骶管骶骨內的椎管腔骶裂孔、骶角,7,成人脊椎呈現4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低,8,（六）脊神經脊神經有31對，包括8對頸神經、12對胸神經、5對腰神經、5對骶神經和1對尾神經。,9,每條脊神經由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。,10,脊髓與脊神經,脊髓節(jié)段與棘突尖的對應關系脊髓節(jié)段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12,11,二、椎管內麻醉的機制及生理,（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009壓力：側臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O,12,（二）藥物作用部位蛛網膜下腔：直接作用于脊神經根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網膜絨毛根部蛛網膜下腔脊神經根；椎間孔椎旁阻滯脊神經；直接透過硬脊膜和蛛網膜蛛網膜下腔脊神經根和脊髓表面；,13,（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。阻滯順序：交感神經感覺神經運動神經脊神經阻滯順序交感神經冷覺溫覺（消失）溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺消失運動神經（肌松）壓力（減弱）本體感覺消失,14,體表解剖標志及脊神經支配體表部位脊N支配甲狀軟骨C2胸骨柄上緣T2兩乳頭兩線T4劍突下T6肋弓下緣T8平臍T10恥骨聯(lián)合T12,15,16,17,（四）椎管內麻醉對生理的影響對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其他系統(tǒng)的影響,18,三、蛛網膜下隙阻滯,概念：將局麻藥注入到蛛網膜下隙，阻斷部分脊神經的傳導功能而引起相應支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網膜下隙阻滯,19,（一）分類1.給藥方式：單次法、連續(xù)法2.麻醉平面：低平面：T10中平面：T4T10高平面：T43.局麻藥液比重：重比重等比重輕比重,20,（二）腰麻穿刺術1、體位：側臥位2、穿刺部位：L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L34棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側入法4、成功標志：二次落空感、腦脊液滴出,21,22,23,24,（三）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100150mg，鞍麻50100mg（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：15min起效，持續(xù)6090min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10mg，最高15mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢510min，持續(xù)23h20min平面固定不易調控（4）配制：1-1-1重比重液,25,3、布比卡因（1）劑量：812mg，最多不超過20mg（2）濃度：0.5%0.75%（3）作用：510min起效，維持22.5h平面調節(jié)不可過急，以免過高（4）配制：重比重液,26,麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效維持藥(mg)濃度時間時間(%)(min)(min)普魯10015050100重150mg晶粉56154590卡因+5%G2.75ml+0.1%腎0.25ml丁51046重1%丁卡因1ml0.33510120180卡因+10%G1ml+3%麻黃1ml布比61236重0.50.75%布2ml0.330.51015180240卡因+10%G0.8ml+0.1%腎0.2ml,常用局部麻醉藥,27,（四）麻醉平面的調節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高,28,（1）穿刺部位脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T5最低L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移動麻醉平面偏高L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動麻醉平面偏低腹部手術易選L23；下肢及會陰肛門手術L34以下（2）體位和比重：是調節(jié)麻醉平面的兩個重要因素注藥后應在510min之內調節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流,29,（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升,30,（五）并發(fā)癥,術中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐,術后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經并發(fā)癥（1）腦神經麻痹（2）粘連性蛛網膜炎（3）馬尾叢綜合征,31,術中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流COBP2、危險：BP心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴容，補液（2）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg,32,（二）呼吸抑制1.原因：因阻滯平面過高引起2.表現：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺嚴重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3.處理：吸氧、面罩輔助呼吸呼吸停止，立即氣管內插管、人工呼吸,33,（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達13%42%1、原因：（1）脊麻BP過低腦缺氧嘔吐中樞(+)惡心嘔吐（2）迷走神經亢進胃腸蠕動增強惡心嘔吐（3）術中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐（4）對術中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術刺激,34,術后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330%1、表現：搏動性疼痛2、影響因素：3、原因：低壓性頭痛4、預防5、治療,35,（二）尿潴留1、原因：脊麻S24(-)膀胱張力喪失膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈刺激腹膜BP、HR3、處置：導尿，可自行恢復,36,（三）化膿性腦脊膜炎1.原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起2.表現：頭痛、頸項強直、嘔吐3.處理：對癥治療、加抗菌素,37,（四）腰麻后神經并發(fā)癥1、腦神經麻痹：外展神經、聽神經多見眩暈、斜視、復視2、粘連性蛛網膜炎：感覺障礙、感覺喪失、癱瘓腦脊膜慢性增生性反應3、馬尾綜合征脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復N系統(tǒng)-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復異常緩慢,38,注意：一旦出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥，應對神經系統(tǒng)全面檢查并請?？漆t(yī)師進行會診最好的預防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄,39,（一）適應證1、下腹及盆腔手術：闌尾切除術、疝修補術、膀胱手術、子宮及附件手術等2、肛門及會陰部手術：痔切除術、肛瘺切除術等3、下肢手術：骨折或脫臼復位術、截肢術等,（六）適應癥和禁忌癥,40,（二）禁忌癥中樞神經系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作精神病、嚴重神經官能癥以及小兒等不合作病人對老年人、心臟病、高血壓等病人應嚴格控制用藥量,41,概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運動功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡稱硬膜外阻滯1、單次法、2、連續(xù)法：,四、硬脊膜外阻滯,42,分類1、高位硬膜外阻滯：C5T6甲狀腺、上肢或胸壁手術2、中位硬膜外阻滯：T612腹部手術3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙下肢及盆腔手術4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺阻滯骶N肛門、會陰部,43,（一）硬膜外間隙穿刺術1、體位：側臥位、坐位2、穿刺點的選擇：根據手術部位取支配手術范圍中央的脊神經相應棘突間隙,44,各手術部位穿刺點的選擇及導管方向手術部位手術穿刺間隙導管方向頸部甲狀腺C45或C56頭上肢上肢各種手術C7T1頭胸壁乳癌T23頭上腹部胃、肝、膽、脾、胰T89頭中下腹部小腸、結腸T910頭乙狀結腸、回盲部、T1112或T12LI頭闌尾腹壁疝氣L23頭泌尿系統(tǒng)腎、腎上腺、輸尿管T1011、T1112頭膀胱、前列腺L23盆腔子宮T1112+L23、L12頭會陰肛門、會陰、尿道L34或骶管尾下肢大、小腿L23或L34頭或尾,45,體表解剖標志：頸部最大突起的棘突-C7棘突兩側肩胛岡連線-T3棘突肩胛角聯(lián)線-T7棘突兩側髂嵴最高點的聯(lián)線-L4棘突或L34間隙C7棘突向尾側順數，或L4棘突向頭倒數，反復核實,46,3、穿刺術：直入法和旁（側）入法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負壓出現無腦脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”氣泡壓縮注氣阻力消失（2）負壓現象：懸滴試驗玻管法頸胸段比腰段清楚5、置入導管,47,（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，512min，持續(xù)1.5h，（2）穿透彌散力強，阻滯完善，常用1%2%溶液（3）極量400mg（4）久用后易出現快速耐藥性2、丁卡因（1）1015min痛覺減退，2030min麻醉完全維持34h（2）一次最大用量為60mg（3）常用濃度為0.25%0.33%,48,3、布比卡因（1）410min起效，1530min麻醉完全可維持麻醉47h（2）常用濃度為0.5%0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液時才滿意4、羅哌卡因：0.5%0.75%，必要時可達l%,49,EA常用局麻藥藥物常用濃度起效時間維持時間（%）（min）（min）利多卡因1251290布比卡因0.50.75510240360丁卡因0.250.331015180240羅哌卡因0.50.751520240360,50,注藥方法試驗劑量：第一次給局麻藥時，先給予其中的較小劑量，多為利多卡因35ml。意義：1、判斷是否進入血管2、判斷是否進入蛛網膜下腔3、判斷麻醉效果，以決定其后麻醉的藥量追加劑量初量維持劑量,51,（三）麻醉平面的調節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導管方向4、注藥方式5、病人情況,52,（四）并發(fā)癥,術中并發(fā)癥全脊髓麻醉局麻藥毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐,術后并發(fā)癥神經損傷硬膜外血腫脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導管拔出困難或折斷,53,術中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24%1.原因：硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網膜下腔全脊麻2.臨床表現：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失、呼吸停止,54,3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止氣管插管人工通氣(2)低血壓加速輸液、血管收縮藥升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關：(5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復,55,4.預防：(1)預防穿破硬膜:(2)強調試驗劑量：給全量前先注入試驗劑量35ml，觀察510min改變體位后如再次注藥也應再次注入試驗劑量，有報道開始時為正常的節(jié)段性阻滯，術中病人躁動使導管移位，刺入蛛網膜下腔，再次注藥時出現全脊麻，經導管抽出腦脊液,56,（二）局麻藥毒性反應原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導管意外置入血管內導管損傷血管，吸收快一次用量超過限量,57,（三）血壓下降：多胸段1.交感神經阻滯阻力血管、容量血管擴張血壓下降心加速神經阻滯心動過緩2.多于注藥后20min內出現3.補液擴容，必要時麻黃堿5l0mg4.黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質失衡麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動大術前適當糾正，酌減藥量,58,（四）呼吸抑制頸部及上胸部肋間肌和膈肌麻痹仔細觀察，并作好對呼吸急救準備頸部及上胸部小劑量、低濃度,59,（五）惡心嘔吐牽拉胃、膽囊等內臟牽拉痛或牽拉反射及時靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無效迷走神經和腹腔神經叢封閉必要時改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮,60,術后并發(fā)癥（一）神經損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致神經根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙。感覺障礙與穿刺點平面一致脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識障礙。感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段,61,（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療2.表現：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振,62,4.預后：取決于早期診斷和及時手術5.處理：椎板切開減壓6.預防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應避免椎管內麻醉穿刺、置管時應輕柔，切忌反復穿刺萬一硬膜外腔出血生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法,63,（三）硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染穿刺針經過感染組織其他部位有感染灶，細菌經血行至硬膜外間隙(2)表現：潛伏期13天或更長全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛神經癥狀：47天出現神經根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱,64,(3)診斷：典型表現、椎管內造影、診斷性穿刺有膿液溢出應重視早期出現運動無力、感覺減退、括約肌障礙(4)預后：取決于手術的早晚，凡手術延遲者可致終身癱瘓有感染或有全身性感染(敗血癥)，應禁行硬膜外阻滯(5)處理：切開減壓，膿腫清除(6)預防：因治療效果較差，應強調預防為主麻醉用具、藥品應嚴格無菌，遵守無菌操作規(guī)程,65,（四）脊髓前動脈綜合征：1.原因：脊髓前動脈是一根終末動脈、吻合支少，供應脊髓截面前2/3的區(qū)域血供范圍大而血流相對較少易遭缺血性損害迅速引起以運動功能障礙為主的神經癥狀(永久性、無痛性截癱)2.誘發(fā)因素：血管原有病變(如糖尿病)局麻藥中腎上腺素濃度過高麻醉前休克、麻醉中長時間低血壓,66,（五）導管拔出困難或折斷：1.原因：(1)穿刺針割斷：(2)導管質地不良：(3)拔出困難(4)置管過深2.處理：原則是盡可能取出。