腫瘤病人PICC 插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護理.doc

腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護理袁玲葉惠華葉明枝陶立芳楊燕劉麗梅李榮梅陳穎君摘要總結了110例行PICC插管的腫瘤病人中6位插管不到位病人的護理。發(fā)現(xiàn)該類病人導管平均使用壽命為106天，基本能夠保證化療周期的完成。可是并發(fā)癥與插管到位的病人比相對較多，6例中有3例靜脈炎(發(fā)生率50%)、1例導管堵塞(發(fā)生率17%)、1例導管漂移(發(fā)生率17%)、只有1例未發(fā)生任何并發(fā)癥。通過對本組病人的護理發(fā)現(xiàn)：只要加強對這類病人導管的觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，仍然可以保證導管的有效使用，減輕病人痛苦。關鍵詞外周導入中心靜脈置管鎖骨下靜脈腫瘤護理AbstractObjectivesThebriefsummarizedthenursingfor6tumorpatientsofimperfectveintube(thetubecannotreachtheexpectedposition)amongst110casesofPICC.Itisdiscoveredthattheaverageservicelifefortheveintubeis76days,whichcanbasicallyguaranteethecompletionofthechemotherapyperiod.Buttherewillbemorecomplications.2casesofphlebitis(occurrencerate33%),1caseoftubestopping(occurrencerate17%),1caseoftubedrift(occurrencerate17%)indicatethatweshouldenhancetimelyobservationofthesepatientstodiscovercomplicationsandensuretimelyhandle；guaranteethevalidusageofthetubesandalleviatepainandsufferingsofthepatients.KeywordsSubclavianveinCentralvenouscanalisationPeripheryadmittingTumorNursingPICC導管因一次置管成功率高,節(jié)省時間和人力,并發(fā)癥低,操作簡單安全,不需要局麻,不需要縫針,不限制病人臂部活動,病人痛苦時間短,在臨床上得到廣泛推廣應用。此導管應經肘前淺靜脈穿刺置入,頭端送達上腔靜脈的下1/3,靠近上腔靜脈與右心房處。起到外周血管置管,中央靜脈治療的效果。但在實際操作中發(fā)現(xiàn)會有導管插不到位的現(xiàn)象存在，對于這類導管是否可以使用，會出現(xiàn)何種問題，如何護理還無詳細報道。我科從2002年03月至2003年05月對110例病人使用ARROW公司生產的PICC導管，有6例出現(xiàn)送管困難現(xiàn)象，在導管插到離測量長度相差5-10cm位置時而無法通過，采用了讓病人放松、調整體位、邊沖水邊插管、導絲往后退等方法，但均因阻力而無法到達預計位置。插管后所拍胸片顯示，導管在鎖骨下位置。為了不增加病人痛苦，并考慮到鎖骨下靜脈管徑及血流量比手臂靜脈大，所以給病人保留了PICC導管?，F(xiàn)對該6例病人PICC導管使用情況及護理要點進行總結。1臨床資料2002年03月至2003年05月,在我院住院的腫瘤病人中110例進行PICC置管,其中有6例PICC插管不到位,占5.4%。男1例,女5例,年齡3566歲,平均年齡53歲,乳癌3例，肺癌1例，肝癌1例，腸癌1例，左路與右路插管各半。置管時間為10142,平均置管時間為106。其中1例第10天因輸注蓋諾后鎖骨下局部劇烈疼痛，考慮為嚴重的靜脈炎而拔管，3例完成所有化療周期拔管，2例仍在正常使用中：其中1例已使用52天，另1例已使用126天。2操作方法選用ARROW公司生產的PICC穿刺包1套,導管型號為4Fr(長度55cm,管腔容積為0.52ml)選擇好肘部靜脈,用皮尺測量穿刺點至第三肋間的距離,消毒皮膚,鋪無菌洞巾,進行穿刺,將導管插入,用一次性貼膜固定，接上可來福G2000型接頭。導管維護：每周換藥2次,0.5%碘伏常規(guī)消毒三次,將一次性貼膜敷之，每次輸液前及輸液后均用20ml生理鹽水脈沖式沖管，半月更換一次可來福G2000型接頭。3并發(fā)癥靜脈炎3例，發(fā)生率50%。陳小紅報道66例插管中發(fā)生率15.15%。有顯著差異。導管堵塞1例，發(fā)生率16.66%。陳小紅報道66例插管中發(fā)生率10.61%。沒有顯著差異。導管漂移1例。發(fā)生率16.66%。陳小紅報道66例插管中發(fā)生率4.5%。有顯著差異。4并發(fā)癥的原因分析及護理4.1靜脈炎4.1.1與局部血管管徑及血流量有關有資料表明,不同部位血管的回血量：外周靜脈血流量為1/,腋靜脈血流量為300/,鎖骨下靜脈1500/；中心靜脈達2500/?？梢婃i骨下靜脈與上腔靜脈血流量相差很大，而化療藥物對血管有很強的刺激性，這可能是病人局部出現(xiàn)靜脈炎的原因之一。所以在送管困難時要盡量采取措施使導管到位。送管困難的原因與病人體位、導管異位、靜脈痙攣、導管型號、疤痕、硬化、瓣膜、分叉等有關。具體解決措施為：不要用力送管，暫停送管、調整體位、囑病人握拳松拳、生理鹽水沖管、調整或撤出導絲、熱敷。4.1.2與病人局部血管解剖變異有關本組病例中，1例病人輸注蓋諾后主訴鎖骨區(qū)劇烈疼痛，疼痛部位與胸片所示導管尖端位置一致，把導管向外拔出五公分后癥狀仍不能緩解，給于拔除導管，局部用氫化考的松濕敷后癥狀緩解并消失；另1例病人在輸注表阿霉素時自覺鎖骨下區(qū)有不適感，因為是第一次輸注化療藥，病人認為是輸注化療應有的反應，并無太在意。當液體輸700ml時，照鏡子才發(fā)現(xiàn)，整個脖子和胸前區(qū)全部腫起來了。對其進行了靜脈造影，原來病人此處的血管有一個打彎，導管尖端正好抵住血管壁，因為輸注的是強刺激性的藥物，刺激血管壁使血管壁的通透性增加，而導致前面的結果。當時在血管內推注了氫化考的松，局部用氫考冰敷，病人取半臥位，到第二天腫脹全部消除，也無疼痛現(xiàn)象。退出導管3cm，以后輸液正常，未再出現(xiàn)任何不適；還有一位病人輸注阿霉素后局部有刺激感，導管退出3cm后癥狀消失。本組病人是在采取各種措施后仍未插管到位者，可能是于該處血管瓣膜或分叉的解剖變異有關，導管抵著瓣膜或血管分叉處，藥液和導管直接刺激血管內膜所致。當把導管退出3-5cm后，局部刺激解除了，癥狀也就消失了。提示我們：以后對于此類病人，可在導管固定前事先把導管往后拔3-5cm,以避免藥液對血管壁的直接刺激。4.2導管堵塞：與導管不在上腔靜脈有關本組有1例病人在20日天時出現(xiàn)導管堵塞。發(fā)生率與正常插管發(fā)生率比無顯著差異。但導管不在上腔靜脈時回血的發(fā)生率要增加，所以相應的導管堵塞的發(fā)生機率可能也會隨之增大。PICC開管時不主張先抽回血，在推注生理鹽水時如阻力增大，不能強行推注。此時，必須先抽回血,若遇有阻力不見回血,切勿液體加壓沖洗,以免將血栓推入血管,可用0.1%稀釋的肝素鈉10ml抽吸,然后放松,借著負壓,使肝素溶液與血栓充分接觸,邊抽邊推,如此反復數次,見回血后抽35ml血,如仍不見回血,可將導管關閉3060min,讓血栓盡量浸泡在溶栓液中,再行抽吸。我們使用了該種方法后，導管暢通了。保證導管通暢的措施與正常插管一樣。輸液前及輸液后均用20ml空針脈沖式沖管。輸注粘稠度較高的液體及血制品和抽血后，要用生理鹽水把導管完全沖干凈才能封管。注意藥物或輸送藥的不相容性。在平時的護理中要注意正確使用可來福G2000型接頭，保證其正壓封管的功能。使用可來福G2000型接頭后,因其具有正壓封管的作用，我們可以只用生理鹽水封管，在導管易于堵塞的情況下，推注20ml生理鹽水后再用0.1%稀釋的肝素鈉2ml封管。黃文霞報道用肝素稀釋液封管引起過敏1例,我科PICC置管病人中也有1例出現(xiàn)肝素過敏癥狀。因此,使用肝素的病人應密切觀察肝素液封管后的反應。4.3導管漂移：導管尖端離頸靜脈的距離與正常插管比相對較近有關本組1例病人在導管使用26天時覺得頸部不適，后又在護士給其沖管時主訴頸部發(fā)脹不適感，拍胸片顯示：導管漂移至頸靜脈。本身導管尖端離頸靜脈的距離與正常插管比相對較近，再加上病人肢體頻繁活動，使導管較易漂移至頸靜脈。拔出導管10cm后，繼續(xù)使用無不適感。5討論根據報道：對較長、較彎曲的左側路徑插管時難度較大而且容易損傷血管內膜,增加并發(fā)癥發(fā)生率,所以插管最好選擇右側路徑。但本組左、右路插管各半，可能與病例數有限有關，所以平時的插管中我們要首選右路，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。根據本組觀察，插管不到位所致的并發(fā)癥有靜脈炎、導管堵塞和導管漂移，其中最多見、對病人影響最大的的是靜脈炎。但通過對發(fā)生并發(fā)癥的相應的處理后，病人的不適癥狀可以解除，導管可以繼續(xù)使用，基本能夠保證化療周期的完成。所以認為：只要護理的當，這類插管可以保留，仍然可以起到減輕病人痛苦、減少經濟浪費和保護外周血管的目的。參考文獻1東文霞,喬愛珍,李新華PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病病人中的應用比較中華護理雜志,2003,38(1):312宋林萍,劉志英,郝秋蓮三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥病人化療中的應用解放軍護理雜志2003，20(1)：503陳小紅、駱惠玉、孫陳芬惡性腫瘤病人應用PICC和CVC置管的臨床觀察與護理ModerNursing,2001,11（7）：44譚海梅,伍美娟,陳秀強等PICC置管的臨床觀察與護理研究實用護理雜志1