精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問題及管理對策.doc

精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問題及管理對策胡筱峰顧康瑩席金榮江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科摘要:目的：探討精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問題，并提出護(hù)理管理對策。方法：分析精神科護(hù)士實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)行為的原因以及潛在的法律問題。結(jié)果：精神科強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)在患者的生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、人身自由權(quán)、人格受尊重的權(quán)利方面存在法律問題，并可能存在過失、瀆職行為及違反法律法規(guī)責(zé)任。結(jié)論：在精神科病房實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)時應(yīng)尊重病人，做好相關(guān)告知，保障病人及家屬的各種相關(guān)權(quán)利，并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)相關(guān)制度，使強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施更加人性化、科學(xué)化、規(guī)范化、程序化，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。關(guān)鍵詞：精神科病房、強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)、潛在的法律問題、護(hù)理管理對策ThepotentiallegalissuesaboutmandatorynursinginterventionandthestrategiesofnursingmanagementinpsychiatricwardsHu-Xiaofeng.Gu-Kangying.Xi-JinrongTheThirdPeoplesHospitalofHuaian,JiangsuProvinceAbstract:Objective:Toexplorethepotentiallegalissuesaboutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwards,andputforwardthestrategiesofnursingmanagement.Methods:Toanalyzethecausesandthepotentiallegalissuesoftheactionofpsychiatricnursestocarryoutmandatorynursingintervention.Results:Therearelegalissuesontherighttolifeandhealth,therightofinformedconsent,therightofpersonalfreedomandtherightofpersonalityrespectedaboutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwardsandtheremaybenegligence,misconductandresponsibilityofviolatingthelawsandregulations.Conclusion:Whilecarryingoutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwards,nursesneedtorespectthepatient,makerelatedinformedwell,protectvariousofrelatedrightsofpatientsandfamilies,implementseriouslytherelevantsystemsoastomakemandatorynursinginterventionsmorehumanized,scientific,standardization,programming,andavoidtheoccurrenceofmedicaldisputes.1Keywords:psychiatricwards,mandatorynursingintervention,thepotentiallegalissues,thestrategiesofnursingmanagement1作者:胡筱峰.女.本科.副主任護(hù)師.單位:江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科.223001電話通訊作者:顧康瑩.女.本科.副主任護(hù)師.單位:江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院心理科.E-mail:2455339298強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施是在精神科醫(yī)療活動過程中，為了保障病人安全，防止意外事件發(fā)生，保證治療護(hù)理的有效執(zhí)行，精神科護(hù)士對病人實(shí)施的保護(hù)性措施，包括保護(hù)性約束、隔離、強(qiáng)制性執(zhí)行治療護(hù)理操作。但由于此項(xiàng)護(hù)理措施尤其是保護(hù)性約束是違背病人本人意愿的，且家屬擔(dān)心病人會因此受到心理刺激而加重病情1，所以大多不被病人及家屬接受，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。精神衛(wèi)生法的出臺，對精神科醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)起指引和規(guī)范作用。通過對精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，本文旨在從護(hù)理的角度進(jìn)行審視，探討精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問題，提出護(hù)理管理對策，以避免醫(yī)療糾紛。1.精神科護(hù)士實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施的行為及原因分析：1.1強(qiáng)制性保護(hù)約束：精神病人由于受精神癥狀支配、入住封閉管理病區(qū)、以及抗精神病藥物的不良反應(yīng)等多種因素的影響，常發(fā)生攻擊傷人事件、自殘、出走、治療依從性差等激越行為。為了保障病人本人及他人安全，防止意外事件發(fā)生，保證治療護(hù)理的有效執(zhí)行，精神科護(hù)士常對病人實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)性約束。2011年11月2012年10月淮安市第三人民醫(yī)院一病區(qū)共收治病人502例，其中實(shí)施保護(hù)性約束273例，占住院病人數(shù)54%。其原因見表1。表1保護(hù)性約束的原因：保護(hù)約束原因例數(shù)占總例數(shù)比例(%)不合作10438.09沖動行為9835.89行為亂3211.72拒絕住院279.89自殺自傷82.93防跌倒41.461.2強(qiáng)制性執(zhí)行治療護(hù)理操作：精神病人往往否認(rèn)有病，拒絕配合治療，部分病人甚至拒食，在其它方法無效時護(hù)士為了保障病人生命健康安全、及時執(zhí)行醫(yī)囑及有效控制病情，往往采取強(qiáng)制性置入鼻飼管給藥、喂食等干預(yù)措施。1.3強(qiáng)制性隔離、限制行動自由：部分病人對他人或環(huán)境有攻擊或破壞行為時，對其實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)隔離，使其獨(dú)處一室，以保護(hù)患者及他人安全，保障環(huán)境及財物完好。而且入住封閉管理病區(qū)的病人，在沒有醫(yī)生或護(hù)士陪同的情況下不可以單獨(dú)外出，通信、電話聯(lián)系及會見探訪者亦需根據(jù)病情而定，自由行動受到嚴(yán)格限制。2.實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施潛在的法律問題：2.1侵權(quán)行為：2.1.1侵犯患者的生命健康權(quán)：護(hù)士在對病人實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束、隔離、治療措施中，由于病人的強(qiáng)烈對抗、環(huán)境因素、操作過程未嚴(yán)格按照保護(hù)性約束常規(guī)執(zhí)行、巡視不到位等原因而引發(fā)病人軀體傷害如皮膚瘀血、壓瘡、肢體腫脹、神經(jīng)損傷、骨折、被其他病人傷害、心理傷害甚至死亡的不良事件2,3，則嚴(yán)重侵害了病人的生命健康權(quán)。2.1.2侵犯患者的知情同意權(quán)：護(hù)士在實(shí)施強(qiáng)制性干預(yù)措施前、過程中、實(shí)施后，應(yīng)將目的、方法、過程、效果、可能存在的不良反應(yīng)客觀的告知病人；對因危害行為實(shí)施緊急約束的病人，因其無自知力、不配合，無法做到知情同意4，應(yīng)向其監(jiān)護(hù)人履行告知，必要時需取得書面同意。未取得病人或監(jiān)護(hù)人知情同意，便采取強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施的，則侵害了患者的知情同意權(quán)。在國外，住院精神病患者需約束時應(yīng)及時通知患者家屬（監(jiān)護(hù)人），在得到家屬（監(jiān)護(hù)人）同意后方可實(shí)施軀體約束5。2.1.3侵犯患者的人身自由權(quán)：對病人實(shí)施隔離、封閉管理、強(qiáng)制性留院、限制自行離院、限制通信及會見來訪客等強(qiáng)制性措施，違背病人意愿，如果處理不當(dāng)，有可能涉及侵害病人人身自由權(quán)。2.1.4侵犯患者人格受尊重的權(quán)力：對精神病人發(fā)病期間病態(tài)的認(rèn)知結(jié)論、異常的情感表達(dá)、奇特的行為方式進(jìn)行取笑、傳播、或作為謀取不法利益的手段以及對部分因攻擊醫(yī)務(wù)人員而受到強(qiáng)制性約束的病人進(jìn)行戲弄、嘲笑、打罵、實(shí)施懲罰性保護(hù)約束等都侵犯患者人格受尊重的權(quán)力。2.2過失、瀆職行為：精神科護(hù)士對病人的安全負(fù)有不可推卸的責(zé)任。對工作中潛在的風(fēng)險或危害應(yīng)當(dāng)預(yù)見，因疏忽大意而沒有預(yù)見；或者已經(jīng)預(yù)見，由于過于自信或抱有僥幸心理，而不采取相應(yīng)的防范措施，則存在過失行為。因護(hù)士擅離職守或不作為，對采取強(qiáng)制性保護(hù)約束病人未履行監(jiān)護(hù)注意職責(zé)而沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止病人被傷害、自傷、傷人等行為屬于護(hù)士瀆職行為。造成患者嚴(yán)重致殘、死亡的，將構(gòu)成醫(yī)療事故罪，其不僅受到法律處罰，還要承擔(dān)民事責(zé)任6。2.3違反法律法規(guī)：約束保護(hù)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，并做好護(hù)理記錄。無醫(yī)囑情況下，護(hù)理人員不得擅自約束病人，如遇到突發(fā)事件（自傷、傷人等）需采取緊急保護(hù)措施的，應(yīng)在實(shí)施約束后，及時通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑7。國外報道，保護(hù)性約束的實(shí)施有醫(yī)生開醫(yī)囑，并且在醫(yī)囑內(nèi)注明約束的形式、時限，如需繼續(xù)約束應(yīng)重新評估和開醫(yī)囑，另外還有明確的家屬告知書8。護(hù)士無醫(yī)囑約束病人、隨意性約束病人或懲罰性約束病人，則會視為違法違規(guī)行為。3.護(hù)理管理對策：3.1學(xué)習(xí)法律知識、增強(qiáng)法制意識。組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)精神衛(wèi)生法、侵權(quán)責(zé)任法、護(hù)士管理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，知曉法律賦予精神病人的權(quán)利，以及對護(hù)理人員的約束，在保障病人權(quán)利的同時，還要規(guī)范自己的執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性干預(yù)措施，如果在緊急情況下，護(hù)士先實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束的，應(yīng)在約束后盡快通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑，避免違法行為的發(fā)生。3.2完善制度建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為在精神衛(wèi)生法的指導(dǎo)下，醫(yī)院管理部門應(yīng)制定并完善與強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施相關(guān)的制度，如精神科風(fēng)險評估制度、知情同意制度、強(qiáng)制性約束管理制度等,這不僅規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為,避免工作中的主觀臆斷、隨意性，同時也是臨床醫(yī)務(wù)人員舉證自己無過失的證據(jù)。3.3加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)、提高?？谱o(hù)士素質(zhì)：3.3.1溝通能力培養(yǎng)：精神科護(hù)士重點(diǎn)培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z言表達(dá)能力，接觸病人的技巧，有同理心，如何尊重并理解病人的病態(tài)感知，怎樣與病人建立相互依賴、良好互動的護(hù)患關(guān)系等，有利于穩(wěn)定病人情緒，配合治療護(hù)理，減少激越行為的發(fā)生。國外有研究表明，可以通過對精神病患者的壓力和危機(jī)的準(zhǔn)確評估，以及培訓(xùn)護(hù)理人員對患者的觀察、溝通來減少對患者的軀體約束9。3.3.2?？浦R、技能培養(yǎng)：對精神科護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)的同時重視技能操作考核，指導(dǎo)強(qiáng)制性干預(yù)的方法、用具選擇、約束后護(hù)理措施與評價，當(dāng)病情穩(wěn)定后及時解除約束，使強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施更加人性化、科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。將精神科風(fēng)險評估單、保護(hù)性約束臨床路徑表10、精神科保護(hù)性約束觀察單11等引入臨床，以提高護(hù)士?？谱o(hù)理能力，減少不良事件發(fā)生。3.3.3風(fēng)險識別能力培養(yǎng)：護(hù)士通過對病人語言溝通、行為觀察以及醫(yī)生、病友提供的信息，進(jìn)行綜合分析判斷，評估出病人潛在風(fēng)險的可能，提前干預(yù)避免不良事件發(fā)生。精神科單班時段意外事故多發(fā)、保護(hù)約束率高，有研究發(fā)現(xiàn)，晚夜間是意外事件的多發(fā)時段12，護(hù)理人員更應(yīng)加強(qiáng)防范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。3.3.4風(fēng)險防范意識培養(yǎng)：現(xiàn)有的法律法規(guī)、核心制度、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理文件書寫規(guī)范等，都能起到有效規(guī)避風(fēng)險的作用，是護(hù)士依法執(zhí)業(yè)的保障。對無陪伴的精神病人，護(hù)士除常規(guī)記錄病情變化、治療護(hù)理措施內(nèi)容外，還應(yīng)記錄非操作性的護(hù)理措施內(nèi)容，如重要的宣教內(nèi)容、告知性護(hù)理措施、病人的言行、各種評價表單、知情同意書，對潛在高風(fēng)險的病人，必要時與病人或家屬簽署“預(yù)防自殺協(xié)議”、“預(yù)授權(quán)協(xié)議”等，并作為客觀資料保存，以免承擔(dān)舉證不能之責(zé)13。3.4提供人文關(guān)懷服務(wù)強(qiáng)制性保護(hù)約束發(fā)生率除與病人的病情表現(xiàn)有關(guān)外，還與護(hù)士的態(tài)度、行為、環(huán)境因素等有關(guān)。對護(hù)士進(jìn)行職業(yè)倫理教育，在實(shí)施強(qiáng)制性干預(yù)措施時應(yīng)遵循倫理原則14：一是有利病人，二是不傷害病人，三是有利于治療和康復(fù)。針對封閉管理病區(qū)環(huán)境特點(diǎn)，給病人營造一個輕松的、舒適的、溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，尊重并理解病人、滿足病人的合理需求，鼓勵家人定時探視，開展多項(xiàng)工娛療活動，豐富病人的住院生活，使病人安心住院，減少不合作、出走等意外事件發(fā)生，降低強(qiáng)制性干預(yù)措施的實(shí)施。3.5加強(qiáng)質(zhì)量考核，注重細(xì)節(jié)管理從護(hù)理部科病區(qū)層面，加強(qiáng)強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施的質(zhì)量管理。對實(shí)施中的病人進(jìn)行質(zhì)量全程跟蹤，注重過程質(zhì)量管理，如病人有無適應(yīng)癥，使用目的是否明確，方法是否正確，有無落實(shí)告知，病人是否安全、滿意。以非責(zé)罰性制度15鼓勵護(hù)理不良事件上報，對存在隱患分析原因，制定整改措施，從制度優(yōu)化、流程再造層面進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。綜上所述，精神科護(hù)士履行職責(zé)時，往往從安全、病房秩序管理、執(zhí)行治療優(yōu)先的角度出發(fā)，而忽視從人性、法律角度思考問題、解決問題能力的培養(yǎng)。當(dāng)前，公眾法律意識不斷增強(qiáng)，越來越多的醫(yī)患糾紛訴諸法律，所以護(hù)士要努力提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)法律意識和醫(yī)療安全意識，不斷調(diào)整、補(bǔ)充、完善工作環(huán)節(jié)，既是對病人負(fù)責(zé)，也是維護(hù)自身權(quán)益的需要。參考文獻(xiàn):1楊寶利,侯安營,郭艷嶠,等.對精神病人實(shí)施保護(hù)性約束的倫理探討J.護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6（13）：71.2EilaSailas,KristianWahlbeck.Restraintandseclusioninpsychiatricinpatientwards.CurrOpinPsychiat,2005,18:555-559.3DemirA.NursesuseofphysicalrestraintsinfourTurkishhospitals.JNursScholarsh,2007,39(1):38-45.4趙志耘.精神科病房保護(hù)性約束存在的倫理沖突及對策.護(hù)理研究,2011,25（1）：119-120.5Masters,ChristopherBellonci.Practiceparameterforthepreventionandmanagementofaggressivebehaviorinchildandadolescentpsychiatricinstitutions,withspecialreferencetoseclusionandrestraint.Americanacademyofchildandadolescentpsychiatry,2002,41(2):7.6周錦萍,黃瑞卿.增強(qiáng)精神科護(hù)士的法律意識以防范護(hù)患糾紛.J護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(11):122