低分子肝素治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征62例臨床觀察.doc

低分子肝素治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征62例臨床觀察作者：趙寧軍，梁高永，翟麗梅，許鐵【關(guān)鍵詞】低分子肝素摘要:目的觀察低分子肝素治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床療效。方法非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者122例，隨機(jī)分為對照組（60例）和治療組（62例），2組基礎(chǔ)治療相同，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次，連用7天。觀察治療30天內(nèi)心臟事件發(fā)生情況。結(jié)果治療組死亡、心絞痛、Q波心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈介入治療例數(shù)較對照組明顯減少（P<；0.01）。2組無明顯出血并發(fā)癥。結(jié)論低分子肝素治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征安全有效。關(guān)鍵詞:低分子肝素；急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）統(tǒng)稱為非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）。它們的病理生理機(jī)制相似，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，血小板黏附、聚集和釋放，凝血系統(tǒng)激活形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈部分或完全血栓性阻塞。目前，臨床上對非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征主張?jiān)缙陂_始抗血小板及抗凝治療1。我們自2002年10月-2004年10月使用低分子肝素治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征62例，現(xiàn)將資料及結(jié)果報(bào)道如下。1資料和方法1.1病例資料按中國不穩(wěn)定型心絞痛診斷治療建議、2002AHA穩(wěn)定型心絞痛治療指南及1999AHA急性心肌梗死指南選擇病例，所有入選病例隨機(jī)分為2組。對照組60例，男47例，女13例，年齡3872歲，平均（56.83.7）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛51例，非ST段抬高的心肌梗死9例。治療組62例，男48例，女14例，年齡4178歲，平均（56.94.1）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛52例，非ST段抬高的心肌梗死10例。2組在年齡、性別以及疾病種類方面無顯著性差異。所有病例均排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、出血性疾病、血壓180.110mmHg（1mmHg=0.1333kPa）及有腦出血病史者。1.2方法對照組給予腸溶阿司匹林100300mg.d、消心痛10mg（3次.d）、倍他樂克25mg（2次.d）。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次，連用7天。1.3觀察指標(biāo)觀察治療前后24h動(dòng)態(tài)心電圖變化，記錄心肌缺血次數(shù)、心肌缺血時(shí)間、心肌缺血最長持續(xù)時(shí)間、室性期前收縮次數(shù)、短陣室性心動(dòng)過速次數(shù)，30天內(nèi)2組心臟事件發(fā)生情況，包括死亡、心絞痛、Q波性心肌梗死、急性冠脈介入治療例數(shù)。另外，統(tǒng)計(jì)2組發(fā)生出血的例數(shù)及治療前后血小板計(jì)數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn):=0.05。2結(jié)果研究過程中無失訪者，2組治療結(jié)束前各1例死亡，無不能耐受治療而退出者，最終治療組61例、對照組59例完成治療與觀察。2.12組患者24h動(dòng)態(tài)心電圖變化見表1。2.2治療30天內(nèi)心臟事件發(fā)生情況見表2。治療組發(fā)生再發(fā)心絞痛、Q波性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈介入治療及死亡例數(shù)均較對照組減少（P<；0.01）。治療組4例發(fā)生皮膚淤斑，對照組3例，2組間無顯著性差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組治療前后血小板均無變化。表12組患者動(dòng)態(tài)心電圖改變的比較（略）治療前后比較:#P<；0.05，#P<；0.01；治療后2組間比較:*P<；0.05，*P<；0.01表2治療30天內(nèi)2組心臟事件發(fā)生例數(shù)比較（略）組間比較:#P<；0.013討論非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)作多由不穩(wěn)定型斑塊引起，而不穩(wěn)定型斑塊所致冠狀動(dòng)脈狹窄程度為輕至中度（30%70%）狹窄，因此平時(shí)多無明顯癥狀，但不穩(wěn)定型斑塊脂核大，纖維帽薄，存在大量活躍的炎癥細(xì)胞，在斑塊與正常血管壁交界處（肩部）容易破裂2。一旦斑塊破裂，即可使血小板激活聚集，凝血酶激活，與纖維蛋白結(jié)合，在原來狹窄不重的斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生急性血栓，短時(shí)間內(nèi)使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄急劇加重，甚至完全閉塞。如果血栓沒有完全堵塞受累血管，這種血栓的主要成分大多為血小板，即“白血栓”或“混合血栓”，在臨床上主要表現(xiàn)為無ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。肝素可與抗凝血酶結(jié)合，可引起凝血酶的快速抑制，防止已經(jīng)形成的血栓擴(kuò)展，并為內(nèi)源性纖維溶解的發(fā)生爭取時(shí)間。從理論上講，在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用肝素能減少冠狀動(dòng)脈阻塞，改善冠狀動(dòng)脈血流，減少心肌缺血，最終減少不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死的發(fā)生率和病死率。目前，這一理論已被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)所證實(shí)，與單用阿司匹林相比，合用肝素能減少不穩(wěn)定型心絞痛患者近期心臟事件發(fā)生率。因此，肝素加阿司匹林已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的常規(guī)治療方法3。本臨床觀察結(jié)果表明，與常規(guī)治療相比，低分子肝素能顯著降低心臟事件發(fā)生率，明顯緩解臨床癥狀，改善近期預(yù)后。低分子肝素是從肝素中分離或降解而來，相對分子質(zhì)量小（40006000），具有與普通肝素相同的抗凝血酶活性、抑制凝血酶原誘導(dǎo)的血小板聚集、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活劑。因其抗Xa.抗a比值高，能抑制大量的Xa的產(chǎn)生，故低分子肝素還具有很強(qiáng)的抗Xa因子作用，有更高效的抗栓活性4。另外，低分子肝素不易被血小板第因子滅活，且與血漿蛋白非特異性的結(jié)合力低，具有較好的生物利用度和劑量-效應(yīng)預(yù)測性，半衰期為普通肝素的24倍，對血小板功能無明顯影響，出血并發(fā)癥更少。可以皮下給藥，而常規(guī)劑量無需檢測凝血狀態(tài)，使用方便5。參考文獻(xiàn):1中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議J.中華心血管病雜志，2000，28（6）:409-412.2錢學(xué)賢.不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈病危險(xiǎn)分層與治療策略（一）J.嶺南心血管病雜志，2001，7（5）:326-327.3TheRISCGroup.Riskofmyocardialinfarctionanddeathduringtreat-mentwithlowdoseaspirinandintravenousheparininmenwithunstablecoronaryarterydiseaseJ.Lancet，1990，336（871