改良的外側(cè)橫行切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的療效.doc

改良的外側(cè)橫行切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的療效 周曉東1徐洪港2 1.安徽省界首市人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽236500；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230000 摘要目的探討改良的外側(cè)橫行切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的臨床療效。方法50例（50足）閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者采用改良的外側(cè)橫行切口治療，據(jù)側(cè)位X線片測量并記錄術(shù)前、術(shù)后第3天及術(shù)后3個(gè)月的Gissane角、Bohler角和跟骨的高度，同時(shí)應(yīng)用美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）評分系統(tǒng)的踝-后足進(jìn)行評價(jià)術(shù)后足踝功能。結(jié)果Gissane角由術(shù)前平均（149.0413.33）改善至術(shù)后第3天的（128.964.32）及術(shù)后3個(gè)月的（129.443.82），Bohler角由術(shù)前平均（16.564.63）改善至術(shù)后第3天的（32.684.09）及術(shù)后3個(gè)月的（30.724.92），跟骨的高度術(shù)前平均（32.642.22）mm改善至術(shù)后第3天的（41.123.24）mm及術(shù)后3個(gè)月的（41.003.09）mm，根據(jù)AOFAS踝與后足功能評分系統(tǒng)，優(yōu)35例、良10例、可3例、差2例,優(yōu)良率90%。結(jié)論應(yīng)用改良的外側(cè)橫行切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折可以獲得滿意的臨床結(jié)果。 關(guān)鍵詞改良；外側(cè)橫行切口入路；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折 R683A1674-074（4）06（b）079-02 跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折占跟骨骨折的75%1。由于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折引起了后足的力學(xué)機(jī)制的改變，從而導(dǎo)致了保守治療的臨床效果不滿意。因此，手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折已被廣泛認(rèn)可。目前，經(jīng)典的“L”形外側(cè)入路治療效果較差，微創(chuàng)手術(shù)將是未來跟骨骨折治療的趨勢2。以下回顧性分析選取xx年1月xx年12月間該院改良的外側(cè)橫行切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折療效，并報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 自應(yīng)用改良的外側(cè)橫行切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折50例50足，男30例，女20例；年齡2652歲，平均38歲。均為閉合性骨折，受傷原因均為高處墜落傷。根據(jù)Sanders分型，型30足，型15足，型5足。 1.2手術(shù)方法 患者均采用硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，傷肢大腿應(yīng)用止血帶。所有患者均采用改良的外側(cè)橫行切口，切口近端起于跟骨結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)端止于跟骰關(guān)節(jié)?？汕宄谋┞陡墙Y(jié)節(jié)、外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面及前方跟骰關(guān)節(jié)，但不能顯露內(nèi)側(cè)壁骨折塊。改良的外側(cè)橫行切口較傳統(tǒng)的外側(cè)橫行切口稍下移，避免了外側(cè)肌腱和神經(jīng)直接暴露于切口下。將上方的全厚皮瓣連同腓骨長短肌腱一并應(yīng)用七號線縫合于足背和踝部完全暴露跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面及前方跟骰關(guān)節(jié)，直視下觀察跟骨關(guān)節(jié)面移位的情況，并予以直視下進(jìn)行復(fù)位，并確認(rèn)關(guān)節(jié)面得到解剖復(fù)位。然后復(fù)位跟骨外側(cè)壁及高度，雙手?jǐn)D壓跟骨和巾鉗于跟腱止點(diǎn)處進(jìn)行向下牽引。在跟骨的外側(cè)壁放置跟骨異型鋼板，并進(jìn)行螺釘固定。該研究組中50足均應(yīng)用鈦合金解剖板（愛迪爾，江蘇），術(shù)中均未進(jìn)行植骨。將牽拉應(yīng)用的七號線去除，生理鹽水沖洗切口，置入橡皮片引流，全層縫合。 1.3術(shù)后處理 術(shù)后厚敷料加壓包扎，繼續(xù)進(jìn)行消腫治療，早期進(jìn)行足趾主動活動，術(shù)后3d進(jìn)行踝關(guān)節(jié)無負(fù)重的功能鍛煉，術(shù)后68周開始部分負(fù)重，12周后完全負(fù)重鍛煉。 1.4隨訪、測量記錄及療效評價(jià) 術(shù)后3d、1、3、6、12個(gè)月及以后每12個(gè)月門診復(fù)查，攝側(cè)位和軸位X線片。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)采用美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)評價(jià)足踝關(guān)節(jié)功能。 1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（xs）表示，采用配對t檢驗(yàn)。 2結(jié)果 該研究組患者手術(shù)時(shí)間5580min，平均70min；50例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間524個(gè)月，平均14個(gè)月；術(shù)后36個(gè)月骨折愈合。術(shù)后無1例患者發(fā)生肌腱及神經(jīng)損傷。切口均為甲級愈合。未出現(xiàn)骨折再移位及內(nèi)固定失敗。術(shù)后第3天和3個(gè)月測量Gissane角、Bohler角及跟骨高度，并與術(shù)前比較，P0.05。采用AOFAS評分系統(tǒng)的踝-后足進(jìn)行評價(jià)術(shù)后足踝功能優(yōu)35例、良10例、可3例、差2例,優(yōu)良率90%；該組患者Sanders型和型患者AOFAS踝與后足功能評分較高。 3討論 自Palmer3首次提出外側(cè)橫行切口治療跟骨骨折，但由于該切口切口下即是肌腱和神經(jīng)束，導(dǎo)致該切口未能被廣泛應(yīng)用。與改良外側(cè)切口相比，常用的為經(jīng)典的“L”形切口有以下缺點(diǎn)4-5：容易得切口感染甚至骨髓炎的發(fā)生。切口愈合不理想。該研究應(yīng)用改良的外側(cè)橫行切口避免了傳統(tǒng)外側(cè)橫行切口及經(jīng)典的“L”形切口的缺點(diǎn)，且能夠做到距下關(guān)節(jié)顯露充分、前方的跟骰關(guān)節(jié)及外側(cè)壁；手術(shù)切口較小，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，降低了手術(shù)結(jié)束后創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或者繼發(fā)感染的可能，切口并發(fā)癥較低。同時(shí)該研究中掀開跟骨外側(cè)壁后并不需要過分依賴于牽拉患處的軟組織，而是直接地顯露距下關(guān)節(jié)部位，更有利關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位，對Gissane角、Bohler角恢復(fù)十分有利。該組患者術(shù)后均無出現(xiàn)切口不愈合或延遲愈合，無一例患者出現(xiàn)感染，而且Gissane角、Bohler角及跟骨高度改善明顯。此外，該研究總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在傷后6h內(nèi)行急診手術(shù)，則早期手術(shù)能獲得較好的結(jié)果；如果患者因各種原因耽擱或軟組織損傷較重，則須等腫脹消退后即根據(jù)皮膚皺紋試驗(yàn)進(jìn)行判斷是否進(jìn)行手術(shù)。改良外側(cè)橫行切口在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折中的療效明顯，值得推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn) 1王立新,汪文錄,秦建英.外側(cè)改良L形切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折J.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,xx,7(10):27-29. 2楊輝，馬同敏，曹成明，等.改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折J.骨科,xx,2(1):26-27. 3PalmerI.Themechanismandtreatmentfracturesofthecalcaneus;openreductionwiththeuseofcancellousgrafts.JBoneJointSurgAm,1948,30(1):2-8. 4魏丹,王躍,唐孝明,等.改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折56例臨床分析J.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志