皮瓣修復疾病護理常規(guī).doc

皮瓣修復疾病護理常規(guī)（一）定義 皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時仍由蒂部血運供應營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠較游離植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣轉(zhuǎn)移前原有的色澤.皮瓣移植可修復有肌腱、骨、關節(jié) 、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織(肌腱、大血管、神經(jīng))缺損或外露的創(chuàng)面、不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強局部軟組織的厚度，或為后期進行肌腱、神經(jīng)、骨、關節(jié)等組織的修復，都應該施行皮瓣修復。（二）臨床表現(xiàn)1、疼痛 依據(jù)受傷程度及部位，疼痛程度不一。2、腫脹 局部皮瓣會有輕度腫脹，并伴有紅腫、壓痛。3、發(fā)熱 外傷病人常伴有發(fā)熱，一般不超過38.5。4、活動或功能障礙 局部制動或疼痛使病人活動受限。（三）護理診斷/護理問題1、組織灌流量的改變：與長期臥床制動，血管吻合處栓塞有關。2、疼痛：肢體受創(chuàng)皮瓣移植有關。3、高凝狀態(tài)和出血傾向：與應用抗凝藥物有關。4、感染：與開放性損傷及長時間手術有關。5、焦慮、恐懼：知識缺乏擔心手術成功與否有關6、有壓瘡的危險：與長期臥床制動，營養(yǎng)攝入不足有關7、術后并發(fā)癥如便秘，尿潴留：與長期臥床活動不足有關。8、皮瓣血循環(huán)障礙：與體位不正確致使皮瓣扭轉(zhuǎn)、受壓、牽拉甚至撕脫有關。（四）觀察要點1、 術前（1） 患者生命體征及全身狀況。（2） 受區(qū)傷口皮膚破損及污染情況，深部肌腱、神經(jīng)、血管損傷情況,并及時給與加壓包扎止血。（3） 供區(qū)皮膚應外觀正常，質(zhì)地柔軟而無瘢痕，檢查有無皮膚破潰、皮疹、瘢痕等。（4） 協(xié)助完成必要術前檢查，以排除潛在疾病及手術禁忌證2、術后（1）患者生命體征及全身情況。（2）傷口滲出情況，如有引流管，應觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。（3）觀察皮瓣有無牽拉、扭轉(zhuǎn)、受壓及撕脫。（4）觀察皮瓣血循環(huán)如溫度、膚色、腫脹程度及毛細血管反應等的改變，判斷皮瓣生長情況。（5）觀察患者情緒及神態(tài)變化如：冷漠、煩躁等，及時發(fā)現(xiàn)問題給予指導。（6）睡眠及大小便情況，避免便秘及尿潴留。加強基礎護理，定期翻身觀察易受壓部位有無紅腫、破損，避免壓瘡發(fā)生。（五）護理措施1、 術前護理措施（1） 創(chuàng)面護理 外傷后應抬高患肢以利靜脈回流,減輕腫脹。禁止術前在供、受區(qū)行靜脈穿刺輸液,應盡早手術,以防供、受區(qū)血管壁炎性內(nèi)膜增生和血管栓塞而導致皮瓣失敗。對于急診患者,傷口常沾有油物或泥土,并與傷損皮膚軟組織粘合很緊,而且傷口疼痛,術前皮膚準備困難,如處理不及時,將直接影響皮瓣移植術的成功;非急診患者,應指導患者每天用手提抓皮管成形部位的皮膚,使局部組織松弛,有助皮管形成。（2） 心理護理 患者及家屬對此手術不了解，擔心手術安全、是否成功、痛苦程度能否忍受等，產(chǎn)生緊張恐懼心理。因此，護理人員要經(jīng)常與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，詳細說明手術的方法、注意事項以及術后可能出現(xiàn)的不適，解除恐懼緊張心理，使患者能夠積極配合。（3）入院宣教：熟悉住院環(huán)境，了解病房制度、陪護探視制度，告知科室主任、管床醫(yī)生、病房護士長、責任護士。（4）術前準備 建立靜脈通路，常規(guī)進行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時間、血糖、血尿淀粉酶等檢查。術前禁食12h，禁水6h。手外傷往往皮膚軟組織受到不同程度的污染,有時伴有復合組織傷,傷后需及時徹底清創(chuàng),控制創(chuàng)面感染。練習床上使用大小便器。2、術后護理措施(1)體位護理 術后將患者安置于一個有效、舒適的體位，患肢是否妥善固定并安置有效舒適體位直接影響手術成敗。行腹部帶蒂皮瓣修復術后，患肢應被妥善固定，以防止患肢移動時引起皮管過度牽拉、扭曲、受壓而影響皮瓣血液循環(huán)導致皮瓣血運阻斷而壞死等。術后可暫時采用屈膝臥位，患側腘窩處墊功能墊，防止切口處牽拉痛?；贾δ軌|墊高可緩沖對腹部帶蒂皮瓣的牽拉。由于患肢強迫體位，患側腋窩處于夾閉狀態(tài)，要經(jīng)常擦洗患側腋窩處并勤更換填充腋窩的紗布，以防止腋窩處皮膚被汗液長期浸泡、糜爛。(2)飲食護理 根據(jù)術中麻醉方式指導患者術后是否可以立即進飲食，并對患者及其家屬講述術后飲食注意事項。如術后無特殊不適即可以進飲食，戒煙、酒、辛辣刺激性食物，多飲水，進食清淡、易消化的富含維生素、纖維素及高蛋白質(zhì)、高熱量飲食。保持大便通暢，以防腹脹造成切口張力增高而發(fā)生血管痙攣。(3)環(huán)境要求將患者安置在清潔、安靜、舒適、空氣新鮮的病房內(nèi), 每日紫外線消毒空氣2次, 地面用有效氯含量為500 mg/L的鍵之素消毒液擦拭, 室溫2527、濕度60%70%為宜。在距皮瓣上方3040 cm處以45W烤燈持續(xù)照射, 室內(nèi)禁止吸煙。(4)局部護理注意傷口出血及滲出情況。一般術后12天有少量滲出, 如滲出較多應及時更換敷料, 保持床旁烤燈的有效照射, 防止灼傷皮膚, 觀察血運時應避免用冰冷的手或物品直接接觸皮瓣。(5)皮瓣護理及觀察及時觀察和記錄皮瓣溫度、顏色、毛細血管反應以及腫脹程度, 一般12小時觀察皮瓣血液循環(huán)一次, 注意觀察皮瓣蒂有無受壓或過度扭轉(zhuǎn), 皮瓣顏色、溫度有無異常, 其深面有無積血。觀察時應與鄰近正常皮膚對照。血液循環(huán)障礙多發(fā)生在術后2448小時, 也可發(fā)生在術后35天水腫期內(nèi), 應觀察23周。發(fā)生異常應立即報告醫(yī)生。觀察重點：膚色: 靜脈回流受阻時, 先呈暗紅色, 隨著受阻加重, 可由開始的暗紅色變?yōu)樽霞t或紫黑, 動脈受阻時, 膚色由紅潤變淡或蒼白。腫脹: 腫脹程度由皮紋來判斷, 皮紋消失, 說明腫脹嚴重, 皮紋增多, 表示動脈供血受阻。皮溫: 與鄰近皮膚相差在12。毛細血管充現(xiàn)象: 靜脈回流受阻是充盈加速, 動脈受阻時變慢。(6)切口護理 常規(guī)患肢傷口換藥 12 次 / 天，帶蒂皮瓣用無菌紗布將皮瓣蒂根部襯墊好。根據(jù)切口滲出情況隨時更換輔料，以保證切口清潔、干燥，防止感染。囑患者注意保持切口清潔干燥，如有污染或被水弄濕情況，及時給予換藥等對癥處（7）心理護理由于肢體受傷致殘，患者身心受創(chuàng)，對經(jīng)濟支出、治療效果及患肢功能的恢復均有不同程度的擔心、焦慮。在建立良好的護患關系同時，鼓勵患者正確面對挫折，幫助其了解相關專業(yè)知識，積極配合治療與護理，樹立起康復的信心。（8）術后“三抗”治療護理術后常規(guī)行抗感染, 抗血栓, 抗痙攣治療。應觀察血壓和傷口出血情況及其他部位有無出血, 如鼻出血等。嚴密觀察體溫及皮瓣變化, 了解有無感染及抗生素的使用效果,。各種穿刺或注射后, 針眼按壓時間應大于5分鐘。定時檢查出凝血時間、凝血酶原時間。善于發(fā)現(xiàn)引起血管痙攣的因素。及時采取措施, 以調(diào)整藥物用量及間隔時間。（9）并發(fā)癥的護理感染 一般來說皮瓣在轉(zhuǎn)移過程中很少發(fā)生嚴重感染，輕度感染多發(fā)生在皮瓣斷蒂術后，尤其是蒂部下方有創(chuàng)面時，斷蒂手術后局部血供條件較差，有張力時更易發(fā)生感染且不易愈合。嚴重外傷時，一方面可能由于污染較嚴重，另一方面早期清創(chuàng)時難免對失活組織辨別不準而使壞死組織殘留則更易液化感染，導致手術失敗。應注意抗感染治療，增強全身抵抗力，手術中徹底清創(chuàng)，局部外用抗生素，放置負壓引流，術后如發(fā)現(xiàn)有感染征象，應及早拆除縫線，充分引流，以防感染擴散。出血 密切觀察皮瓣縫合處及取皮區(qū)切口處、牙齦、鞏膜及鼻粘膜是否有出血傾向，出血時應臥床休息，棉球輕微按壓止血，密切觀察生命體征，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，必要時用等量的魚精蛋白中和肝素，遵醫(yī)囑應用血液制品。血運障礙血運障礙是皮瓣移植術后最常見的并發(fā)癥，嚴重者可大塊組織壞死或?qū)е率中g完全失敗。臨床表現(xiàn)：一是動脈供血不足，皮膚表面呈蒼白色，局部溫度下降，此種情況比較少見，常為暫時性反應性血管痙攣所致，若術中發(fā)現(xiàn)，給予熱敷或小劑量血管擴張劑大都能恢復。若發(fā)生在術后應給予補充血容量、保溫、止痛、擴容抗凝等措施疏通微循環(huán)。二是靜脈回流障礙，表現(xiàn)為皮瓣腫脹紫紺，輕者皮色為淡紅色紫斑點，重者可出現(xiàn)小水泡或呈紫黑色，多發(fā)生在皮瓣的遠端。這種情況一般多發(fā)生在術后23天內(nèi)，逐漸加重且范圍擴大，5天后趨于穩(wěn)定，輕者5天以后逐漸好轉(zhuǎn)，表皮脫落，對治療不造成大的影響，重者出現(xiàn)皮瓣部分或大部分壞死。 原因：皮瓣扭轉(zhuǎn)、擠壓等，造成血運回流障礙;止血不完善，使皮瓣下出現(xiàn)血腫，致局部張力增大，而影響血運;由于無菌操作不嚴，局部感染亦可造成或加重皮瓣血運障礙;包扎不當或術后固定欠妥，皮瓣蒂部牽拉、受壓，致供血不足或回流受阻。護理：出現(xiàn)皮瓣血運障礙時，首先應檢查是什么原因引起的，若術后出現(xiàn)血運障礙，動脈痙攣可以通過保溫、鎮(zhèn)靜、止痛、補充血容量，應用擴容及疏通微循環(huán)、擴張血管藥物，有條件時可行高壓氧治療。靜脈回流障礙給予敷料加壓包扎，抬高肢體或皮瓣遠端，采取體位引流，用手指輕輕由皮瓣遠端向蒂端按摩等方法，還可拆除部分縫線，應用肝素、利多卡因生理鹽水溶液浸濕創(chuàng)緣?；蚣糸_已結扎的創(chuàng)面邊緣的小靜脈，使積血流出，待35天循環(huán)重新建立，靜脈回流改善，皮瓣有可能成活。血腫皮瓣下出現(xiàn)明顯的血腫時應立即報告醫(yī)生，拆除部分縫線，予以清理，必要時可用生理鹽水沖洗，如有活躍的出血點應設法結扎，然后放置橡皮片、半膠管或負壓引流。皮瓣撕脫 在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中妥善固定與制動是防止肢體活動造成撕脫的必要措施，因此術前對病人的健康教育非常重要，須取得病人的充分合作。壓瘡腹股溝皮瓣患者手術后需絕對臥床1周,體位固定,骶尾部長期受壓,容易導致骶尾部壓瘡的發(fā)生。手術后可以給予海棉墊、氣墊床等物品緩沖受壓部位的壓力,并注意檢查受壓部位皮膚的完整。對于皮瓣修復的患者, 術后安全鎮(zhèn)痛、嚴密監(jiān)護, 合理三抗及生活護理等, 可使患者心理狀態(tài)穩(wěn)定。減少并發(fā)癥發(fā)生, 提高皮瓣修復術的成功率（六）健康教育1、 心理指導由于肢體受傷致殘，患者身心受創(chuàng)，對經(jīng)濟支出、治療效果及患肢功能的恢復均有不同程度的擔心、焦慮。在建立良好的護患關系同時，鼓勵患者正確面對挫折，幫助其了解相關專業(yè)知識，積極配合治療與護理，樹立起康復的信心。2、健康指導臂叢、全麻或連硬外麻者去枕平臥6小時（全麻者頭偏向一側）、6小時后可進飲食。患行腹部或交腿皮瓣移植者，術后分別患肢用膠布或外固定支架固定于適當位置；患者絕對平臥休息1014天，抬高患肢2030度，不能向患側側臥，避免皮瓣受壓，影響皮瓣的血液循環(huán)。皮瓣術后常需固定制動，給患者生活帶來諸多不便。 護理人員應協(xié)助其床上生活護理, 以最適宜的體位完成飲食、排泄, 并向患者及家屬進行飲食指