溫州醫(yī)科大學(xué)《兒科學(xué)》新生兒窒息.ppt

新生兒窒息 Asphyxia of the Newborn,溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 NICU 周小堅,復(fù)習(xí),新生兒定義及分類(周齡) 早產(chǎn)兒 正常足月兒 巨大兒 早期新生兒 新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)生理特點 高危新生兒定義 中性環(huán)境溫度,新生兒窒息目的與要求,掌握窒息的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及治療 掌握復(fù)蘇步驟、復(fù)蘇評估標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、心率 SaO2 熟悉窒息病因、病理生理改變,定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)防,定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)防,是指嬰兒出生后不能建立自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷 是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一 發(fā)生率：5%10%，美國每年2000萬新生兒出生 窒息嬰兒數(shù)約100萬,定 義,定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)防,本質(zhì)是缺氧（呼吸障礙） 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息 窒息可出現(xiàn)于妊娠期(產(chǎn)前)、產(chǎn)程開始后(產(chǎn)時) 和新生兒出生后(產(chǎn)后) 新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù),病 因,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,窒息的病因,年齡過大 或過小,呼吸系統(tǒng)疾病,心臟病,嚴(yán)重貧血,吸毒吸煙,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血壓綜合癥,孕母因素,前置胎盤,胎盤早剝,梗塞,胎盤老化、,過短牽拉,臍帶打結(jié),臍帶脫垂,臍帶繞頸,胎頭吸引,產(chǎn)鉗助產(chǎn),臀位,急 產(chǎn),產(chǎn)程延長,頭盆不稱,早產(chǎn)兒,巨大兒,宮內(nèi)感染,呼吸道梗阻,先天性心臟病,定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)防,病理生理,正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變 胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻 窒息時各器官缺血缺氧改變 呼吸改變 血液生化和代謝改變,正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,胎兒肺液從肺中清除（濕肺） 表面活性物質(zhì)分泌（RDS） 肺泡功能殘氣量建立 肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力(PFC) 動脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉(PPHN),A 肺液從肺中清除,C 肺血管擴(kuò)張,D 動脈導(dǎo)管分流停止,表面張力,肺泡腔,液面壓力,B 表面活性物質(zhì)分泌,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡擴(kuò)張受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物質(zhì)產(chǎn)生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎兒循環(huán)重新開放持續(xù)性肺動脈高壓,組織缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官損傷(細(xì)胞泵受損,結(jié)構(gòu)與功能破壞),窒息時各器官缺血缺氧改變,原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止、心率減慢 肌張力存在，對刺激有反應(yīng)、血壓稍，伴有紫紺,窒息時呼吸改變,繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續(xù) 幾次喘息樣呼吸（MAS） 呼吸停止 肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓,呼吸暫停時心率和血壓的變化,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代謝紊亂 早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放血糖正?；?繼之糖原耗竭血糖 高膽紅素血癥 膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素 低鈉血癥 心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉 低鈣血癥 鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流,窒息：血液生化和代謝改變,定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)防,窒息臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)窒息 新生兒窒息診斷和分度 并發(fā)癥多器官受損,早期 胎動 胎心率160次/分 晚期 胎動 胎心率100次/分 羊水污染呈黃綠或墨綠色,宮內(nèi)窒息,Apgar評分(1952,Virginia Apgar),皮膚顏色（appearance） 心率（pulse） 對刺激反應(yīng)（grimace） 肌張力（activity） 呼吸（respiration）,新生兒窒息診斷和分度,新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)（1、5、10、15、20）,正常，哭聲響,有、不規(guī)則,無,呼 吸,四肢活動,四肢略屈曲,松弛,肌張力,哭，噴嚏,有些動作，如：皺眉,無反應(yīng),彈足底或插鼻管發(fā)應(yīng),100,100,無,心率（次/分）,全身紅,身體紅、四肢青紫,青紫和蒼白,皮膚顏色,2,1,0,評分標(biāo)準(zhǔn),體征,新生兒窒息診斷和分度,分度 重度 03分 臍血PH（pH 7.0） 輕度 47分 正常 8 10分 意義 1分鐘評分 窒息診斷、分度的依據(jù) 5分鐘評分 判斷復(fù)蘇效果、估計預(yù)后 如嬰兒需復(fù)蘇，10、15分鐘仍需評分,中樞神經(jīng)系統(tǒng),缺氧缺血性腦病(HIE) 顱內(nèi)出血,呼吸系統(tǒng),羊水或胎糞吸入綜合征(MAS) 肺出血 肺透明膜病(RDS),心血管系統(tǒng),缺氧缺血性心肌損害 持續(xù)肺動脈高壓(PFC/PPHN),并發(fā)癥多器官受損,泌尿系統(tǒng),腎功能不全(少尿) 腎靜脈血栓形成(血尿),消化系統(tǒng),應(yīng)激性潰瘍(上消化道出血) 壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) 黃疸加重、時間延長,代謝方面,低血糖、高血糖 低鈣、低鈉高鉀 低氧、高碳酸血癥、代酸,定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 輔助檢查 治療 預(yù)防,美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG） 1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),存在宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息證據(jù) 臍動脈血：嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH7.0 Apgar評分03分，并且持續(xù)時間5分鐘 有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低 多臟器受損 排除遺傳、代謝性疾?。浑娊赓|(zhì)紊亂,Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,輔助檢查 出生前 監(jiān)測胎心、胎動 羊膜鏡 羊水胎糞污染程度(感染) 胎兒頭皮血 血氣分析 (感染) 出生后 動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮 膽紅素、頭顱B超、CT 、MIR,定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 輔助檢查 治療 預(yù)防,復(fù)蘇方案 復(fù)蘇步驟和程序 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn),新生兒窒息的治 療,復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價 前三項最重要；A 是根本，B 是關(guān)鍵 評估貫穿于整個復(fù)蘇過程 評估指標(biāo)：呼吸、心率、血氧飽和度（SaO2 ）,注意事項 分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行 嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案，循序不能顛倒 呼吸、心率和SaO2是窒息復(fù)蘇評價的三大體征 遵循 不用呼吸興奮劑, 廢棄白蛋白,復(fù)蘇步驟和程序（30秒鐘完成）,快速評估 初步復(fù)蘇 建立呼吸：正壓通氣 維持正常循環(huán)：胸外心臟擠壓 藥物治療,快速評估,足月兒？ 羊水清嗎？ 有呼吸或哭聲嗎？ 肌張力？,最初復(fù)蘇步驟,保 暖,擦 干,擺好體位,觸覺刺激,清理呼吸道(M/N),要求在生后1520（30）秒內(nèi)完成,擺好體位,復(fù)蘇時正確和不正確的頭位,咽后壁，喉和氣管成直線,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻子,觸覺刺激,刺激新生兒呼吸的可行方法,建立呼吸,心率100次分,評估膚色,紅潤或僅手足青紫,觀 察,觸覺刺激后無規(guī)律呼吸 或心率100次分,復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣,評估心率,1530秒后,心率100次分,氣管插管正壓通氣,建立呼吸,選擇合適面罩 密閉、遮蓋下巴尖端而不壓及兩眼,復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣,頻率：3040次/分 壓力：15-20cmH2O (30-40cmH2O) 吸呼比：手指壓與放的時間比為1:1.5,氣管插管,指征 胎糞吸入,抑制狀態(tài) 若有活力(vigorous 呼吸規(guī)則，肌張力好，HR100次/分)不需插管 復(fù)蘇囊胸廓抬動不好 或需時較長 疑診膈疝兒、胸外按壓 ELBWI,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,拇指或手指的放置,頻率：100 120次/分 深度：23cm（1/3） 心跳與呼吸比3:1,維持正常循環(huán),腎上腺素,指 征 心外按壓30秒后，HR60次/分或為零 劑 量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分鐘重復(fù)一次 給藥方法 靜脈或氣管內(nèi)注入0.31.0ml/kg ( 1：10000 ),藥物治療,擴(kuò)容劑,指 征 給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足證據(jù) 劑 量 全血、血漿、或生理鹽水10ml/kg 10分鐘以上靜脈輸注,碳酸氫鈉：一般不推薦使用,指 征 經(jīng)處理效果不明顯時，確定有代謝性酸中毒 劑 量 5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡糖液或 NS，緩慢靜脈推注,多巴胺或多巴酚丁胺,小劑量（5g/（kgmin） 擴(kuò)張周圍小血管，降低小血管阻力,中劑量（510g/（kgmin）) 影響血管肌肉收縮，增加心搏量,大劑量（1020g/（kgmin） 收縮血管，有升壓作用,指 征 循環(huán)不良者加用 劑 量 520/(kgmin)，靜脈點滴,納洛酮,指 征 母親產(chǎn)前46h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥 致患兒呼吸抑制 劑 量 每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入 間隔0.51小時可重復(fù)12次,體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷 如并發(fā)癥嚴(yán)重，轉(zhuǎn)運(yùn)到 NICU治療,復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù),定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)防,預(yù) 防,加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及時處理高危妊娠,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)缺氧,推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù),產(chǎn)房內(nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備,每個分娩都有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場,新生兒復(fù)蘇病例,孕37w 突發(fā)腹痛伴宮縮, B超：胎盤部份剝離 胎動減少 胎心緩慢 復(fù)蘇前準(zhǔn)備 急診剖腹產(chǎn)：一女嬰。無呼吸，肌張力低下，發(fā)紺,保溫，體位，清潔氣道（M/N）擦干，拿走刺激呼吸,重擺體位 復(fù)蘇囊 + 面罩加壓通氣（100%O2）,30秒后仍無呼吸,正壓通氣 + 心臟擠壓 30秒后再評估 心率3040bpm 無呼吸 發(fā)紺,30秒后再評估：心率2030bpm 無呼吸 青紫 胸廓抬動良好,新生兒復(fù)蘇病例,7分半鐘后: 心率100bpm