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小兒休克 Shock in Children,兒童急診綜合病區(qū) 實習生小講課,內(nèi) 容,1.休克的定義 2.休克分類 3.休克體格檢查注意事項 4.小兒休克臨床表現(xiàn) 5.小兒休克護理措施及護理診斷 6.抗休克藥物的臨床應(yīng)用,休克定義,多種原因引起的體循環(huán)（macro-circulation）和微循環(huán) （micro-circulation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足， 使組織細胞缺氧和能量代謝紊亂，進而導(dǎo)致多臟器功能障礙的 臨床綜合征。,休克臨床表現(xiàn) clinical presentation,心率最大代償,年齡 正常（次/分） 最大代償（次/分） 03個月 140（85205） 220 3月2歲 130（100190） 210 210歲 80 （60140） 200 10歲 75 （60100） 180,心率過快的不良后果,舒張縮短期 回心血量減少 心肌收縮力下降. 冠狀動脈灌注減少,休克體格檢查注意事項,一般狀況 心血管直接體征 終末器官灌注 心率 腦 脈搏 皮膚 血壓 腎,心血管系統(tǒng),心率： 脈搏： 中心、末梢同時檢查 血壓： 年齡 收縮壓mmHg(第5百分位） 01月 60 1月1歲 70 1歲10歲 70+（2年齡） 10歲 90,體格檢查注意事項,終末器官灌注：腦,腦：瞳孔及意識水平 A Awake （神智清醒） V Responsive to voice （對聲音有反應(yīng)） p Responsive to pain（對疼痛有反應(yīng)） U Unresponsive（無反應(yīng)）,體格檢查注意事項,終末器官灌注：皮膚,皮膚顏色：粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細血管再充盈時間,體格檢查注意事項,毛細血管再充盈 CRT,在溫暖的環(huán)境中，CRT正常2秒 皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良,體格檢查注意事項,肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血 手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT2,CRT操作方法,終末器官灌注：腎,尿量 正常12ml（kg.h） 膀胱原來所存尿量不計在內(nèi) 反映腎小球濾過率 腎血流量 重要臟器灌注,體格檢查注意事項,一般評估程序,望 觀察意識狀態(tài)、辨認父母的能力、皮膚色澤、 肌張力、呼吸頻率和呼吸功能、瞳孔 觸 心率、脈率、脈搏是否有力 皮膚溫度、毛細血管于充盈時間 聽 血壓、心音 測 尿量,體格檢查注意事項,休 克 分 類,根據(jù)病因及血流動力學(xué)特點分類 低血容量休克 心內(nèi) 梗阻性休克 心外 心源性休克 分布性休克（如感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源休克）,低血容量休克的特點,1、循環(huán)血容量減少 失血、失液 血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)（如創(chuàng)傷） 2、血容量不足，回心血量少，心室舒張期充盈壓降低 心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量下降 組織灌注不足，細胞底物供需失衡，引起廣泛 缺氧和器官功能損害,心源性休克特點,原因 心泵或心節(jié)律問題 任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點 心肌收縮力降低 心臟功能衰竭 但心輸出量仍不足 代償反應(yīng)可能是有害的,梗阻性休克（心外）,1、心輸出量降低并非心肌能欠佳 2、引起原因 氣胸、心包填塞、肺栓塞 3、特點 血流通道受阻 舒張期充盈壓增高 后負荷過度增加,分布性休克特點,1、周圍血管運動調(diào)節(jié)功能喪失 小動、靜脈過度舒張 周圍血管阻力輕度下降 2、不同器官、同一器官不同區(qū)域改變 不一致，導(dǎo)致血流分布不均 3、心輸出量明顯增加時仍可有低血壓 組織有效灌注不足,感染性休克表現(xiàn)有差異,1、心搏出量減少、正常、乃至增加 2、低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生 低血壓仍為不良征象 3、在相對低血容量情況下肝臟仍可增大 4、早期表現(xiàn) 發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒,感染性休克治療困難的原因,感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時 的共同通路。,液體復(fù)蘇的量與速度（2007 PALS),休 克 類 型 液 量 速 度 低血容量休克 每批20ml/kg 5-10min 分布性休克 （需要時反復(fù)用） 梗陰性休克 心源性休克 每批5-100ml/kg 10-20min 糖尿病酮征 10-20ml/kg 1h 中毒 5-100ml/kg 10-20min （鈣通道阻滯劑 腎上腺素能阻滯劑）,輸入含糖液的危害,5%葡萄糖的含糖量 100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg 高糖致高滲血癥 休克患兒多有應(yīng)激性高血糖 可使腦受損 引起滲透性利尿 低血糖者 給糖0.5-1g/kg 另外途徑給與強化胰島素治療 血糖大于200mg/dl,用胰島素0.05u/(kg.h),最 初 的 處理,1、保證氣道通暢及呼吸功能完備（給氧、充分發(fā)揮呼吸代償作用， 為避免呼吸肌疲勞早插管） 2、快速建立血管通路：考慮骨髓通路 3、擴容：NS 20ml/kg 在給液4060ml/kg后，測cvp 幻燈片 23 4、必要時給血管活性藥物（升血壓、強心、調(diào)整微循環(huán)舒縮紊亂） 5、經(jīng)常反復(fù)評估病情（氧合、心率、尿量）,血 管 活 性 藥 物,多巴胺 5-10g/(kg.min) 6月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗 最大不超過 20g/(kg.min) 腎上腺素 0.05-2g/(kg.min) 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲腎上腺素 0.05-0.3g/(kg.min) 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加壓素 用于兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時 多巴酚丁胺 5-20g/(kg.min)用于改善心功能,休 克 治 療進 展,1、血管通路：IO 2、液體復(fù)蘇 感染性休克第1小時給液若40ml/kg 存活率Carclllo JAMA 1991 有時以組織水腫為代價 3、心肌功能衰竭的治療 兒茶酚胺類藥物取代洋地黃藥物,例1,男，5月，5kg 唇裂修補術(shù)后傷口間斷出血5天 Hb 36g/L 面色蒼白，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 5，血壓60/24mmHg，尿少。 診斷？What is the diagnosis?,例1診斷？ What is the diagnosis?,低血容量性休克，失代償期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 進一步檢查凝血功能和凝血因子： PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13% 血友病甲，失血性貧血，唇裂術(shù)后,例2,男，9月，7.5kg 腹瀉1天，呼吸急促4小時。大便水樣，量多，次多，6小時未排尿。 脫水貌，目光呆滯，呼吸困難，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 6，血壓60/40mmHg， 血氣：pH 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis?,例2診斷？ What is the diagnosis?,腹瀉病Diarrhoea 低血容量性休克，失代償期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 失代償性代謝性酸中毒 Decompensatory Acidosis,三、小兒休克的護理診斷,1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。 2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。 3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。 4、有受傷的危險 與腦細胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。 5、有感染的危險 與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。,小兒休克的護理措施,（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 1.專人護理休克病人，病情嚴重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護理。 2.建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 3.合理補液：先輸入晶體液，后輸膠體液， 4.記錄出入量，輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準確記錄。 5.嚴密觀察病情變化,小兒休克的護理措施,（二）改善組織灌注 1.休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高15202.使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。 3.應(yīng)用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán) .使用時注意監(jiān)測血壓，調(diào)整輸液速度。 （三）增強心肌功能 心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。,小兒休克的護理措施,（四）保持呼吸道通暢 1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。 2.避免誤吸、窒息 （五）預(yù)防感染 1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。,小兒休克的護理措施,（六）調(diào)節(jié)體溫 1.密切觀察體溫變化。 2.保暖：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時防止燙傷。室內(nèi)溫度以20C左右為宜。 3.庫存血的復(fù)溫：輸血前應(yīng)將庫存血復(fù)溫后再輸入。 4.降溫：感染性休克高熱時，應(yīng)予物理降溫。必要時采用藥物降溫。 （七）預(yù)防意外損傷 對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護欄，以防墜床；必要時，四肢以約束帶固。,病案分析 1,15個月幼兒，10kg 病史 腹瀉、嘔吐 3 天 今晨起拒奶 今日起反應(yīng)差、嗜睡,體格檢查,患兒被抱于母親膝上，嚴重嗜睡 生命體征 -心率:178次/分, 律齊 -呼吸: 45次/分 -血壓: 收縮壓：90 mm Hg -體溫: 38 雙肺呼吸音清 外周脈搏弱 四肢涼，皮膚發(fā)花，CRT 5 粘膜干燥,診斷？,腹瀉病 脫水（中度-重度） 休克（代償期）,對休克病人的最初處理,給予吸氧 監(jiān)測心率，血壓，氧合功能 評價血氣 建立血管通路 監(jiān)測尿量,病案分析： 病情進展,給予患兒吸氧并實施監(jiān)護，但無法由外周血管建立血管通路 在這種情況下，你該怎么辦？,休克時血管通路的建立,對于失代償性休克，限定操作時間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以內(nèi)，必須建立血管通路 嘗試骨髓腔內(nèi)輸液 嘗試中心靜脈置管或靜脈切開，如果有熟練操作人員,病案分析 : 病情進展,通過股靜脈建立了血管通路; 血電解質(zhì)送檢 患兒解水樣便1次，量多。 你將補給何種液體? 補液量及補液速度如何?,休克的治療,最初以 20mL/kg快速補液： 晶體液 NS，2:1，1.4%SB 膠體液 血液,進一步臨床評價,尿量 動脈血 pH、 PaCO2、 PaO2 胸片,病案分析 1: 動脈血氣結(jié)果,pH: 7.20（7.35-7.45） PaCO2: 20mmHg (40+-) PaO2: 148mmHg (95-100) HCO3: 12mmol/L (24+-),病案分析: 對動脈血氣結(jié)果的解釋,pH: 7.20= 酸中毒 HCO3: 12 = 急性代謝性酸中毒 PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代償,Na: 127mEq/L （135-145） K: 3.7mEq/L （3.5-5.5） Cl: 91mEq/L （95-110） Glucose: 32mg/dl （90-120） BUN: 56 （40）,病案分析:血電解質(zhì)結(jié)果,病案分析 : 再次評價,在輸入 20mL/kg 的生理鹽水之后 心率為 180次/分 皮膚灌注不良： 末梢動脈搏動微弱 患兒目前的生理狀況如何？