內(nèi)科學(xué)肺炎的治療.ppt

肺炎的治療,北京協(xié)和醫(yī)院,一、青霉素類,青霉素G類 氨基青霉素類 耐酶青霉素 廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素） 青霉素G 氨芐青霉素 甲氧苯青霉素 羧芐青霉素 青霉素V 羥氫芐青霉素 苯唑青霉素 替卡西林 氧哌嗪青霉素,二（1）、第1代頭孢菌素：,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定， 對(duì)許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。 頭孢氨芐（4號(hào)） 頭孢唑啉（5號(hào)） 頭孢拉定（6號(hào)） 頭孢羥氨芐,二（2）、第2代頭孢菌素,對(duì)多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定 抗菌譜較第1代為廣 對(duì)革蘭陰性菌的作用較第1代強(qiáng) 對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。 頭孢呋辛： 對(duì)多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。 頭孢克羅：對(duì)G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對(duì)大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿,二（3）、第3代頭孢菌素,對(duì)多種青霉素酶穩(wěn) 對(duì)革蘭陰性菌的抗菌作用強(qiáng) 某些品種對(duì)綠膿桿菌有效 某些品種的血清半衰期較長(zhǎng) 頭孢噻肟： 對(duì)腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對(duì)陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。 頭孢三嗪：半衰期較長(zhǎng)；易透過血腦屏障。 頭孢他啶：對(duì)綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對(duì)腸桿菌科高敏。對(duì)金葡菌作用低于頭孢唑啉；對(duì)MRSA，腸球菌耐藥。 頭孢哌酮：對(duì)綠膿桿菌有較好作用，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 ，經(jīng)膽道排泄。 頭孢哌酮-舒巴坦：-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對(duì)綠膿桿菌。,二（4）、第4代頭孢菌素,1、對(duì)細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加。 2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)。 3、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。 4、 增強(qiáng)對(duì)革蘭陽性抗菌作用。 5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性。 1、頭孢吡肟 2、頭孢吡羅,三、頭霉素類,1. 抗菌譜似第2代頭孢菌素 2.對(duì)產(chǎn)ESBL菌有效 3.對(duì)一些厭氧菌有效 頭孢美唑： 頭孢西?。?四、碳青霉烯類抗生素,亞胺培南： 抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng) 對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng) 對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。 美洛培南： 抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小。 在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。 用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。 芽窄食假單胞菌耐藥。 帕尼培南： 抗菌作用與亞胺培南相似。 對(duì)窄嗜假單胞菌耐藥。 對(duì)各種細(xì)菌有12h的抗生素后效應(yīng)。,五、單環(huán)類抗生素,氨曲南： 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對(duì)G-菌作用強(qiáng) 對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥 不良反應(yīng)少,六、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體 細(xì)菌對(duì)不同品種有不完全交叉耐藥性 藥物不易透過血腦屏障 血藥濃度低，在組織中濃度較高 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán) 不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎 新大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素：半衰期長(zhǎng)。 羅紅霉素： 克拉霉素：,七、氨基糖苷類抗生素,抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性 某些品種對(duì)結(jié)核桿菌有作用 細(xì)菌對(duì)不同品種之間有交叉耐藥 胃腸道吸收差 有耳、腎毒性 前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,八、喹諾酮類抗菌藥物,第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、腸道感染。 第三代(1980年) 氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)感染的治療。 新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。,臨床如何選擇抗菌藥物,主要根據(jù) 1、病變部位 2、病原菌的藥敏 3、病情的輕重,（一) 橫隔以上的感染： 主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。 金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑 MRSA：首選萬古霉素 (二）橫隔以下的感染： 可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素 腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑 膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮； 泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物 消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（1）,青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類， 青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等),社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（2）,老年人或有基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇： 第2代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（3）,需要住院患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇： (1) 第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； (2) 頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類； (4) 青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（4）,重癥患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： (1) 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； (2) 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 碳青霉烯類。 (4) 青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。 支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（1）,輕中癥HAP： 常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇： (1) 第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者) (2) 內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑 (3) 青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克 林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（2）,重癥HAP： 常見病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動(dòng)桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等。 抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一 (1)抗假單胞菌內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 廣譜內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯類(如亞胺培南) (4)必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對(duì)MRSA) (5)當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。,第一部分 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的經(jīng)驗(yàn)治療,影響經(jīng)驗(yàn)性治療的綜合因素,考慮當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)病原菌流行情況 根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌 對(duì)病情嚴(yán)重性的判斷 考慮有無基礎(chǔ)疾病,CAP患者分入4組,I組：門診病人，無心肺疾病，無修正因子。 II組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIB組：輕-中度住院病人，無心肺疾病，無修正因子。 IVA組：重度住院病人（ICU），無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。 IVB組：重度住院病人（ICU）， 有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。,CAP患者需要住院治療的指標(biāo)（1）,年齡65歲 有基礎(chǔ)疾病 COPD、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營養(yǎng)不良、腦血管疾病、脾切除術(shù)后等。 體檢發(fā)現(xiàn) 呼吸頻率30次/分；舒張壓60mmHg或收縮壓90mmHg；脈搏125次/分；體溫35或40；神志改變；肺外部位感染的證據(jù)。,CAP患者需要住院治療的指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查包括 白細(xì)胞數(shù)4109/L或30109/L或白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1109/L。 PaO260mmHg或Pco250mmHg 。 有腎功能異常的證據(jù)，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。 有預(yù)后不好的胸片提示如有2或2個(gè)以上的肺葉受累；出現(xiàn)空洞；病變迅速的擴(kuò)展和出現(xiàn)胸腔積液。 紅細(xì)胞壓積30%或血紅蛋白9mg/dl。 有膿毒血癥或臟器功能不全的表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝血機(jī)制異常。,重癥 CAP 的臨床定義,呼吸頻率 30次/分； 低氧血癥： PaO2 / FiO2 4小時(shí)以上； 少尿。,第一組：門診患者，無心肺疾病，無危險(xiǎn)因素,第二組：門診患者，伴心肺疾病，有/無危險(xiǎn)因素,第三組：住院患者，未住入ICU,第三組：住院患者，未住入ICU,第 四 組：住入 ICU 的患者,第 四 組：住入 ICU 的患者,第二部分 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療,HAP 的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,疾病嚴(yán)重程度； 危險(xiǎn)因素； 特殊病原體； HAP發(fā)生時(shí)間等來選擇。,院內(nèi)獲得性肺炎病人分類:,(1) 無特異性危險(xiǎn)因素、輕中度肺炎，發(fā)病時(shí)間不論早晚； (2) 有特異性危險(xiǎn)因素，輕中度 HAP， (3) 嚴(yán)重 HAP伴危險(xiǎn)因素；或無危險(xiǎn)因素，晚期發(fā)病。,輕度-中度HAP,入院后 5天起病的 HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對(duì)甲氧西林敏感的金葡菌。 5天，EGNB的比例提高。 肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。 綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。,輕-中度HAP，無特殊危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的HAP,輕-中度HAP，無特殊危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的HAP,腸桿菌科-革蘭氏陰性細(xì)菌 -大腸桿菌 -克雷白氏菌 -變形桿菌 -粘滯沙門氏菌 對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌,第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素 -頭孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或 -頭孢塞肟 12g, IV Q8 h 或 -頭孢唑肟 1 g, Q 12 h 第四代頭孢菌素(cefepime) -內(nèi)酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦) -氟喹諾酮類(如果不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)丙沙星)或林可霉素/氨曲南聯(lián)合用藥,輕度 - 中度 HAP 伴有危險(xiǎn)因素,新近胸腹手術(shù)，氣道異物患者，除核心病原菌外，還有厭氧菌存在。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)1/3。 在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。 長(zhǎng)期住院，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。 糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影響機(jī)體免疫力的因素會(huì)造成軍團(tuán)病菌感染。,輕一中度HAP，伴有危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不限（1）,輕一中度HAP，伴有危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不限（2）,如有胃內(nèi)容物吸入或氣道阻塞，呼吸道內(nèi)常分離出厭氧菌，應(yīng)選用廣譜抗生素，并應(yīng)有抗厭氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特異的抗厭氧菌藥物(如林可霉素)。 金葡菌為核心致病菌中，見于昏迷，糖尿病、腦外傷、腎衰、近期患流感等病人，可考慮運(yùn)用萬古霉素直至MRSA被排除為止。 對(duì)用過抗生素，長(zhǎng)期住院、大量抗生素使用和機(jī)械通氣病人，要考慮高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌的可能，還有耐藥菌株MRSA等，這類病人治療時(shí)應(yīng)該選用廣譜抗生素。,重度HAP ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人,(1)無危險(xiǎn)因素 重度HAP如發(fā)生于早期且無危險(xiǎn)因素時(shí)，為核心致病菌感染。見于急診手術(shù)、急性嚴(yán)重疾?。ㄐ募」Ｋ?、胸血管意外）。 核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。隨著時(shí)間推移，EGNB 感染上升。 入院 5天的重度 HAP，病原體：為核心致病菌 + 高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 - 綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌，及 MRSA。,重度HAP ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人,(2)存在危險(xiǎn)因素 引起金葡菌感染的因素：年齡25歲、近期創(chuàng)傷、糖皮質(zhì)激素治療和昏迷。 易感染綠膿桿菌的因素有：用過糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、肺實(shí)質(zhì)破壞性疾病（如支氣管擴(kuò)張），長(zhǎng)期住院和機(jī)械通氣等。 菌血癥性綠膿桿菌感染的 HAP：機(jī)體免疫功能嚴(yán)重低下者-如腫瘤、化療引起的白細(xì)胞下降者中常見； 在通氣機(jī)相關(guān)肺炎的感染中，多種細(xì)菌混合感染占40%，已用過抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。,重度 HAP 指標(biāo),入住 ICU 呼吸功能衰竭 - 需機(jī)械通氣或需 FiO2 35% 以維持 SaO2 90% 影像學(xué)進(jìn)展迅速，多葉肺炎或肺浸潤(rùn)性空洞