單人結(jié)腸鏡.ppt

結(jié) 腸 鏡 檢 查,大腸與回腸末端解剖學(xué) 解剖學(xué) 大腸組成 盲腸，結(jié)腸，直腸 結(jié)腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸, 升 結(jié)腸。 長度: 1.5米 管徑: 5 - 8cm,插鏡有關(guān)的解剖學(xué) 腸管 伸展性 移動度 腹膜間位器官： 升結(jié)腸，降結(jié)腸，直腸。為固定性腸管。 腸鏡易通過。 腹膜內(nèi)位器官：橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸， 有很大伸展度 最長可達 2 米 最短為 70 90 厘米。,最難通過：乙降移行部，肝曲 原因： 由移動腸管向固定腸管進鏡，可彎曲的鏡身，當頭端受阻時鏡身彎曲使移動性腸管彎曲。 由固定性腸管向移動性腸管進鏡較容易。 脾曲為明顯銳角，進鏡困難，乙狀結(jié)腸彎曲。 肝曲尤為困難：乙狀腸及橫結(jié)腸彎曲。,檢查的適應(yīng)證，禁忌證與并發(fā)證,適應(yīng)證 ： 1便血和便潛血陽性者， 2慢性腹瀉者， 3鋇灌腸有病變者， 4低位腸梗阻及腹塊， 5結(jié)腸息肉切除或需止血治療者， 6結(jié)腸癌術(shù)后，息肉切除后需復(fù)查，,7腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查， 8大腸腫瘤普查。 禁 忌 證 1嚴重心肺功能不全、休克、腹主動脈 瘤、急性腹膜炎、腸穿孔， 2相對禁忌證： 妊娠、腹腔內(nèi)粘連、重癥潰結(jié)、曾做盆腔、腹腔手術(shù)的。,并 發(fā) 證,1腸穿孔 發(fā)生率為.170.9， 原因： 盲目滑行、原有腸道疾病，如潰結(jié)， 注氣過多，息肉摘除時， 2腸道出血 （1）服抗凝藥、有凝血功能障礙， （2）血管病變活檢時， （3）息肉電切除時。,3腸系膜、漿膜撕裂（較罕見） 腸袢增大時再用力進鏡并過度充氣時。 4感染 抵抗力低下，活檢或切除治療時，可引起菌血癥， 5心臟、腦血管意外， 6氣體爆炸 （非常罕見），多在治療時。,結(jié)腸鏡檢查法,術(shù)前準備 1 . 腸道準備 成敗關(guān)鍵：腸道的清潔程度 清潔灌腸，不能清潔右半結(jié)腸 飲食準備，如能服瀉劑致瀉，準備與否無顯著差異。 飲食準備：少渣,低脂飲食及糖水牛奶。,導(dǎo)瀉法： 1.電解質(zhì)液：屬高滲性瀉法 常用配方：1000 ml 水加氯化鈉 6.14克，碳酸氫鈉2.94 克，氯化鉀0.75 克。 術(shù)前23 小時服 ，速度： 45 分鐘，250ml。20- 60 分鐘內(nèi)飲完3000ml。 排出清水為 止。 優(yōu)點：方便， 粘膜呈自然狀態(tài)。 缺點：飲水量大，患者不愿意接受。,2.甘露醇 檢查前2 小時服 20% 甘露醇250ml，再服糖水 750-1000ml。 效果： 同電解質(zhì)液， 但飲水量少， 但可產(chǎn)氫氣， 高頻電凝時易引起爆炸。易產(chǎn)生泡沫。 解決辦法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性氣體置換。,3 硫酸鎂 檢查前2 小時 飲50% 硫酸鎂 50 60 ml 30分鐘內(nèi) 飲水 1000 - 1500毫升 術(shù)前用藥 1. 解痙藥 目的： 抑制腸蠕動，解除痙攣。 藥物： 654-2 20mg，維k3 8 16mg，術(shù)前十分鐘肌注。,2.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑： 安定 5 10 mg ，杜冷丁 50 100 mg。 3.麻醉劑： （1）全身麻醉劑： （2）肛管麻醉劑：1% 的卡因 棉球塞入肛管 2 3 分鐘即可。,大腸鏡操作要點,操作特點 1. 將一個長的，可彎曲的，鏡身前端可 變換方向的鏡子。 2. 插入一個長的，可彎曲的腸腔內(nèi)。 3. 腸管有彈性，可以移動，移動方向無 法預(yù)測。 4. 操作手法和具體過程及細節(jié)不可預(yù) 測。,操作要點,1. 鏡身拉直 最佳之策 鏡身不成襻，調(diào)節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應(yīng)。（見圖） 2. 暫時退鏡 非常重要 進鏡有阻力或不通暢，可暫時退出 名言：只有白癡才一往無前地進鏡。,3. 鏡身拉直時旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進方 向。 特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處。 4. 旋轉(zhuǎn)鏡身，同時，使鏡身前端有一定 角度，旋轉(zhuǎn)鏡身改變前進方向的前提 是：上，下角度鈕調(diào)至一定角度。,5. 上、下角度鈕調(diào)至極限時，其他 角度鈕失去作用。 6. 角度鈕調(diào)至極限時，內(nèi)鏡無法沿腸腔滑行。 7. 鏡前端有阻力時，調(diào)節(jié)角度鈕失去作用。 8. 旋轉(zhuǎn)鏡身可解襻亦可結(jié)襻。,大腸鏡操作手法,單人法 左手調(diào)節(jié)角度鈕 右手持鏡，插入，旋轉(zhuǎn)或退鏡。 持鏡距肛門15 30厘米為宜。 右手的拇指和食指夾持鏡身。,雙人法 左手 調(diào)節(jié)上下角度鈕，吸引閥，給氣/給水閥。 右手 左右角度鈕。 助手 插入 或退出鏡身。,大腸鏡操作的具體要求,握鏡手法和手指分工 左手手指分工 食指 給水，給氣及吸引閥。 拇指、中指上下角度鈕的調(diào)節(jié)，中指負責固定。 無名指、小指掌握操作部。 目標20 秒內(nèi) 調(diào)節(jié)上下角度鈕5次。,鏡身的控制 進鏡前 確認鏡身及各部無扭曲。 單人操作 持鏡身的手勢： 右手拇指和食指，不是整個手掌。 右手負責：旋轉(zhuǎn)鏡身，進鏡，退鏡。 體會： 進鏡是否有阻力，有，不直，成襻。,單人操作的基本技術(shù),一、操作的基本姿勢 1病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站在其身后， 2左手與胸平行，右手距肛門2030 m，用拇指與食指握鏡。（見圖） 二、縮短腸管與取直鏡身 鏡身呈直線狀態(tài)，縮短腸管是順利插入的基本要領(lǐng)，,讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時隨地的拉回內(nèi)鏡， 結(jié)腸彎曲的消除：氣體要少，退鏡操作，保持鏡身呈直線狀態(tài)， 三、內(nèi)鏡的自由感 右手的動作準確地傳遞到內(nèi)鏡前端的感覺，說明鏡身呈直線狀態(tài)， 還可使用蛇行滑行技術(shù)，保持自由感尤為重要。,四、jiggling技術(shù) 輕微地前后移動來確定內(nèi)鏡的自由感， Jiggling技術(shù)快速往返進退內(nèi)鏡， 操作要領(lǐng)： 1內(nèi)鏡退回數(shù)厘米，消除腸管過度伸展， 2前后迅速移動內(nèi)鏡，使腸管收縮套疊在取直的鏡身上， 3抽出過多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟。,五、回轉(zhuǎn)復(fù)位 向右旋轉(zhuǎn)180度，向左180度，可復(fù)蓋360度范圍， 旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過， 要注意：旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。 六、右手握持內(nèi)鏡距離適當 保持在距肛門2030cm,單人操作法的插入技巧,一、保持適當距離 腸壁與內(nèi)鏡前端之間的距離十分重要 適當?shù)木嚯x是插入的先決條件， 如乙狀結(jié)腸有急峻的彎曲度：吸氣、手法、改變體位， 過量注氣：腸管擴張、伸長、變硬、彎角變（更）銳。,二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作 調(diào)角度鈕內(nèi)鏡前端向上或向下，再旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動，（見圖） 1乙狀結(jié)腸：向上打角度、向右轉(zhuǎn)鏡身、稍向后拉， 2從脾曲橫結(jié)腸：因腸腔位于左側(cè)，向上調(diào)角度，向左轉(zhuǎn)鏡身，稍后拉， 3旋轉(zhuǎn)度與角度關(guān)系： 左側(cè)臥位（1）不旋轉(zhuǎn)鏡身，向上打角度，前端轉(zhuǎn)向患者右側(cè)，,（2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)， （3）向左旋轉(zhuǎn)，從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)， （4）直乙移行部：腸道走勢，從直腸轉(zhuǎn)到背部再通向左側(cè)。 插入手法：從中間狀態(tài)向上打角度，并向左旋轉(zhuǎn)90度（便進入直乙移行部），再向左轉(zhuǎn)90度（插入乙狀結(jié)腸）， 三、吸引 吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側(cè)收縮，形成相對插入。（見圖）,通過吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角， 四、變換體位與手法推壓 變換體位利用重力改變腸管的走向， 一般規(guī)律： 1到達脾曲之前左側(cè)臥位， 2脾曲至橫結(jié)腸中央右側(cè)臥位， 3橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸末端左側(cè)臥位， 4升結(jié)腸末端至盲腸左側(cè)或仰臥位。,必要時，在相應(yīng)部位手法推壓。 大腸不同部位的通過方法 一、直乙移行部位的通過方法 調(diào)角度向上，左旋轉(zhuǎn)鏡身，可約過皺襞，右側(cè)見的第二個皺襞，再向右旋轉(zhuǎn)便進入乙狀結(jié)腸， 必要時改為仰臥位或滑鏡，,二 乙狀結(jié)腸 、乙絳移行部的通過方法與技巧 1 回轉(zhuǎn)穿行技術(shù) ： （見圖） 用角度操作，旋鏡，和抽吸法通過彎曲明顯的部位，下一皺襞通常位于相反的方向，立即調(diào)角度和旋鏡操作，越過皺襞部分，稱為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)。同時注意調(diào)節(jié)氣量。 2右旋短縮技術(shù)：（見圖） 一邊退拉內(nèi)鏡，一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下達到乙降移行部，順利插入降結(jié)腸。,通過乙狀結(jié)腸后，60結(jié)襻，通過右旋鏡身及向后退鏡，可消除結(jié)襻并取直鏡身。乙狀結(jié)腸通過有三種類型。（見圖） 乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸：伸展 為40-70cm，縮短 3035厘米。 進鏡：先觀察乙狀結(jié)腸，因被充分伸展。 退鏡：皺襞重迭，遮蓋小的病變。,走行方向： 直腸乙狀結(jié)腸 向腹壁前方。 乙狀降結(jié)腸 向腹壁側(cè)方。 困難點： 乙降交界處 （1）從移動腸管向固定腸管，可移動 （2）乙 降交界處 角度較銳。,通過乙降交界處要點,1. 要多吸氣少吸液：吸氣使腸管縮短，吸液浪費時間。 2. 盡可能少注氣：過量氣體，腸管變長，柔韌變差， 病人痛苦。 3. 看不到管腔退鏡。 4. 盡可能不用左右角度調(diào)節(jié)旋鈕。,利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法： 是單人操作 必須掌握的技巧和手法 有三種方法。 （1）在鏡身和鏡頭均拉直的情況下旋轉(zhuǎn)：反應(yīng)最敏感。 （2）鏡身拉直，但鏡頭呈一定角度時旋轉(zhuǎn)鏡身：改變方向。 （3）當鏡身成襻時，旋轉(zhuǎn)鏡身可以改變襻的位置，大小和形態(tài)。,降 結(jié) 腸,通過降結(jié)腸時會感到較為輕松，感到腸管較直。 如遇困難：可變換體位，或順鐘向旋鏡身。,脾曲通過方法,脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行， 特點：位置變異較大。 到達脾曲標志著大腸鏡操作完成一半。 如果鏡身在脾曲處完全拉直，鏡身長度為50cm，（稱為50準則。）剩下的僅需l2分鐘即可完成。,通過脾曲操作要點,1. 確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)，進鏡及退鏡十分自如。 2. 避免將鏡頭過度成角：如將鏡頭角度鈕調(diào)至最大限度，往往使鏡頭無法繼續(xù)前進。 3. 不要使腸腔內(nèi)充氣過多：氣少時脾曲縮短，提高其順應(yīng)性，使操作較為容易。,4按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，使進鏡困難。按壓乙狀腸部位，防止形成襻。（見圖） 5應(yīng)用順時針旋轉(zhuǎn)手法：只有當鏡身處于拉直的狀態(tài)旋轉(zhuǎn)鏡身才有效。 6進鏡 但速度要慢：緩慢，勻速地稍用力插入使鏡頭逐漸滑行至橫結(jié)腸是順利越過脾曲的關(guān)鍵。還需不斷吸氣。,7如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反復(fù)23次仍不成功，可考慮下述處置： （1）變換體位：左側(cè)臥位時橫結(jié)腸下墜，使脾曲角度變銳?？筛臑橛覀?cè)臥位、或平臥位使脾曲角度變鈍。通過脾曲后再回到左側(cè)臥位。 （2）使鏡身“硬度增強”：使用外套管 或內(nèi)導(dǎo)絲。,大多數(shù)到達脾曲時，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也不能進鏡， 到達脾曲的長度應(yīng)為40cm，如在60cm左右時，說明直線化不充分，乙狀結(jié)腸有襻， 解決方法：吸氣，吸住右側(cè)內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡， 有襻的判斷方法：內(nèi)鏡長度，自由感。,橫結(jié)腸通過法,橫結(jié)腸：其長度變異較大，女性較長，操作困難中70為女性。 橫結(jié)腸下垂：橫結(jié)腸中部常有相當銳角的轉(zhuǎn)彎，當內(nèi)鏡遇到阻力，易導(dǎo)致乙狀結(jié)腸形成襻。,解決辦法： （1）反復(fù)的進鏡和退鏡。 （2）按壓腹部：左下腹乙狀腸，左季肋下橫結(jié)腸。 （3）改變體位：平臥、右側(cè)、俯臥位。 （4）到達肝曲時，以左旋轉(zhuǎn)鏡身為主。,肝曲通過法,肝曲可通過“蘭斑”來確認， 最令人沮喪：看到肝曲，無法到達。 解決辦法： 1從遠處判定肝曲走行方向。 2吸除肝曲的氣體。 3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。 4后退3050cm，將鏡身拉直。 5看到升結(jié)腸吸除腸腔內(nèi)氣體。,到達肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡 多數(shù)通過調(diào)角度向上并右旋鏡身，可以