冠心病外科現(xiàn)狀進(jìn)展.ppt

冠脈搭橋術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展,中國(guó)心臟外科手術(shù)總體構(gòu)成,我國(guó)每年心臟手術(shù)超過(guò)150,000例 手術(shù)例數(shù)以年均15-20%的速度增長(zhǎng) 我國(guó)有超過(guò)8,000,000心臟病人需要手術(shù)治療。,中國(guó)心臟外科手術(shù)總體構(gòu)成,先心病居首位(60%-65%) 瓣膜病次之(20%-25%) 冠心病外科第3位(10%-20%），少數(shù)醫(yī)院CABG40%。（我院超過(guò)50%）,冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)現(xiàn)狀,美國(guó) 冠脈搭橋 年手術(shù)量60萬(wàn)例 克利夫蘭心臟中心2004年報(bào)道OPCAB 占了20-25% 我國(guó)冠脈搭橋 年手術(shù)量超過(guò)1萬(wàn)5千例,冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)現(xiàn)狀,我國(guó)OPCAB 約占冠脈搭橋總數(shù)的30 %，僅在少數(shù)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)由少數(shù)專家完成。 安貞、阜外醫(yī)院2003 年報(bào)導(dǎo)OPCAB 分別占78 %、46 %。 某些醫(yī)生OPCAB 比例高達(dá)95 %以上。,冠心病流行病學(xué),男性25-979/10萬(wàn)，女性6-240/10萬(wàn)(WHO) 男性12-203/10萬(wàn)，女性5-96/10萬(wàn)(中國(guó)) 年齡：男性40歲，女性50歲，男:女7:1 60歲，男:女1:1 死亡率：男性81.5/10萬(wàn)，女性45.2/10萬(wàn)(中國(guó)),冠狀動(dòng)脈狹窄,7,冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG）,CABG: 采用自體血管，繞過(guò)狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血區(qū)域的心肌血液供應(yīng)。 體外循環(huán)下 非體外循環(huán)下,8,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)歷史,1962 Sabiston 首例VG-RCA 1966 Kolessov LIMA-LAD 1967 Favaloro VG-RCA成功 1968 Green LIMA-左冠系統(tǒng) 1973 Carpentier RA 1981 Mirhoseini TMR 1987 Pym, Summa GEA 1985 Benetti, Buffolo OPCAB 1995 Benetti MIDCAB 1998 Stephenson Robotic,手術(shù)適應(yīng)癥,穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無(wú)效 不穩(wěn)定型心絞痛 左主干病變及相當(dāng)左主干病變 三支血管病變伴左室功能減退 二支血管病變伴前降支近端狹窄 心梗后心絞痛 急性心肌梗塞伴心源性休克 PTCA失敗 心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù) 川崎病,手術(shù)時(shí)機(jī),左主干：急癥手術(shù) EMERGENCY 不穩(wěn)定性心絞痛：盡早手術(shù) URGENT AMI心源性休克：緊急手術(shù) RUSH TO OR AMI：8小時(shí)內(nèi)或1周后 CVA: 4周后 房顫、左室血栓：抗凝3-4周,血管移植物選擇,標(biāo)準(zhǔn)：IMA-LAD, VG-其他血管 雙側(cè) IMA: 60歲, 非糖尿病人 橈動(dòng)脈：掌弓發(fā)育好，無(wú)周圍血管病變 胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈:非右冠優(yōu)勢(shì)，無(wú)上腹手術(shù)史 無(wú)合適移植物: 小隱靜脈、頭臂靜脈、腹壁下動(dòng)脈、同種異體靜脈等,動(dòng)脈血管移植物,標(biāo)準(zhǔn)CABG:IMA至LAD,VG至其他血管 Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6 BIMA優(yōu)于SIMA:遠(yuǎn)期死亡率、再次手術(shù)率和血管成形率 Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72 全動(dòng)脈化CABG 10年生存率無(wú)差別 避免再次CABG 減少心臟事件發(fā)生率,微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù),不用體外循環(huán)心臟不停跳,微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)優(yōu)點(diǎn),降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥 減少體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損傷 術(shù)后恢復(fù)快 疼痛輕 出血輸血少 縮短住院時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用降低,適 應(yīng) 癥,理論上，所有病人 尤其適應(yīng)體外循環(huán)高?；颊?高齡（70歲） 心功能低下(EF40%) 肝腎功能不良 升主動(dòng)脈鈣化 有出血傾向 中風(fēng)后遺癥 再次搭橋患者,非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB),21,不停跳冠脈手術(shù)機(jī)械固定裝置,22,medtronic octopus,Genzyme-OPCAB Elite 穩(wěn)定系統(tǒng),胸腔鏡下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),胸腔鏡下先通過(guò)三個(gè)小孔用胸腔鏡游離LIMA，然后通過(guò)一小的（45cm)前胸外側(cè)切口行LIMA與LAD吻合。,26,微創(chuàng)直視下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）,通過(guò)劍突下腹部切口獲取胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到RCA或RCA的分支，LIMA與LAD吻合。,28,機(jī)器人輔助冠脈搭橋術(shù),29,雜交(Hybrid)技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變,30,手術(shù)死亡率及并發(fā)癥,手術(shù)死亡率2-3% 圍術(shù)期心肌梗塞2% 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6% 縱隔炎1-4%, 死亡率25% 腎功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%,遠(yuǎn)期療效,心絞痛緩解：95%，復(fù)發(fā)10年10-15% 再次冠脈搭橋術(shù)： 10年20% 長(zhǎng)期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通暢率 VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90% RA：1年94%，5年83% GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%,介入、外科手術(shù)均有局限,介入治療技術(shù)和外科治療技術(shù)的發(fā)展,兩種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和缺陷也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。,介入、外科手術(shù)均有局限,外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,再血管化治療,多方權(quán)衡、以患者為中心、引證據(jù)為導(dǎo)向的兼顧C(jī)ABG和PCI兩種治療手段 由心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生以及其他可能涉及的臨床專家組成的心臟病治療團(tuán)隊(duì)(heart team)共同參與完成。,“一站式”復(fù)合技術(shù),小切口、胸腔鏡輔助或者全內(nèi)鏡下的乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路移植手術(shù),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入治療右冠狀動(dòng)脈和左回旋支動(dòng)脈。 這樣的“一站式”復(fù)合技術(shù)在治療冠狀動(dòng)脈多支病變?nèi)〉昧撕芎玫寞熜?甚至可用于治療左主干病變。,介入治療的競(jìng)爭(zhēng)和挑戰(zhàn),強(qiáng)調(diào)“全動(dòng)脈化