吸入麻醉藥的誘導(dǎo)策略分析.ppt

吸入麻醉藥的誘導(dǎo)策略,寧波婦女兒童醫(yī)院 麻醉科 殷利軍,主要內(nèi)容,一、吸入麻醉的基本原理與概念 二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略 三、吸入麻醉藥濃度的調(diào)控 四、討論,一、吸入麻醉的基本原理與概念,（一）、MAC（Minimum Alveolar Concentration，肺泡氣最低有效濃度）：是指在一個大氣壓力下，50%的人或動物對傷害性刺激(如切皮)喪失逃避性運動反應(yīng)時，肺泡氣內(nèi)吸入麻醉藥的濃度。是衡量麻醉藥效能強度的指標。 半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度（MACawake50）：是50%病人對簡單的指令能睜眼時的肺泡氣麻醉藥濃度。一般為0.4 MAC。 95%麻醉劑量（AD95）為95%病人對手術(shù)刺激無反應(yīng)時的麻醉劑量（與ED99含義相同）。一般為1.3MAC。,一、吸入麻醉的基本原理與概念,（二） 、血/氣分配系數(shù)（B/G） 是指正常體溫條件下吸入麻醉藥在血和氣兩相中到達平衡時的濃度比值。 B/G 與吸入麻醉藥的可控性有密切關(guān)系。 B/G 越小，表明麻醉藥在血中的溶解度越低，則其在肺泡、血液以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中分壓才會迅速上升或者下降因而具有更高的可控性。,一、吸入麻醉的基本原理與概念,（三）、呼氣末濃度：是在麻醉時，患者呼出氣中的吸入麻醉藥的濃度。一般可以看做肺泡氣內(nèi)麻醉藥濃度（FA）。可在氣體監(jiān)護模塊中直接測得。 效應(yīng)室濃度即靶器官濃度：是通常指腦內(nèi)麻醉藥濃度。,一、吸入麻醉的基本原理與概念,（四）、時間常數(shù)：是反映肺泡氣濃度變化的一個指標，是指新鮮氣流的成分改變引起這個環(huán)路氣體成分相應(yīng)變化所需時間。當被置換62.3%時所用時間為1個時間常數(shù)。通過三個時間常數(shù)時，容積內(nèi)已有95%的氣體被占據(jù)時，即可看作誘導(dǎo)的洗入過程已完成。 時間常數(shù)=（麻醉回路容積+呼吸道容積）/（新鮮氣流量-體內(nèi)麻醉藥攝取量）,主要內(nèi)容,一、吸入麻醉的基本原理與概念 二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略 三、吸入麻醉藥濃度的調(diào)控 四、討論,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,（一）、 吸入麻醉前準備 1、開啟麻醉機，檢查通過并處于備用狀態(tài)，檢查廢氣吸收排除系統(tǒng)無異常。 2、備好吸引設(shè)備。 3、建立基本生命體征監(jiān)測（血壓、心率、脈搏血氧飽和度）。 4、開放外周靜脈（小兒、不合作者或外周靜脈開放困難者可以先行吸入麻醉誘導(dǎo)，患者意識消失后再開放靜脈）。 5、準備好面罩、氣管導(dǎo)管、喉罩或其他控制氣道的設(shè)備及插管器械。,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,（二）誘導(dǎo)方法（以七氟醚為例） 1、濃度遞增誘導(dǎo)法 （1） 麻醉機為手動模式，置APL 閥于開放位，調(diào)節(jié)吸入氧濃度，新鮮氣流量6-8L/min，選擇合適的面罩給患者吸氧（患者意識存在時不能用力提下頦，避免刺激），囑其平靜呼吸。 （2） 打開揮發(fā)罐，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3 次后增加吸入濃度0.5%，直至達到需要的鎮(zhèn)靜或麻醉深度（如能滿足外周靜脈穿刺或氣管插管）。在患者意識消失后注意保持呼吸道通暢，適度輔助呼吸（吸氣壓力20cmH2O，避免過度通氣）。,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,（3） 吸入誘導(dǎo)期間可以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥、靜脈麻醉藥、阿片類藥或肌松藥（需注意這些藥物與吸入麻醉藥的藥效協(xié)同作用，尤其是接受丙泊酚和七氟醚聯(lián)合誘導(dǎo)的高?；颊撸?。 （4） 此法適合于效能強的吸入麻醉藥（如氟烷），以及外周靜脈開放困難，靜脈麻醉誘導(dǎo)可能造成循環(huán)劇烈波動和預(yù)測為氣管插管困難的成年患者。 （5） 此法誘導(dǎo)時間長，在麻醉深度不足時刺激患者會導(dǎo)致嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等不良反應(yīng)。目前此法已較少用于七氟醚的誘導(dǎo)。,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,2、潮氣量法： （1） 方法基本同濃度遞增誘導(dǎo)法，但七氟醚揮發(fā)罐起始刻度為8%?；颊呒瓤善届o呼吸，也可深呼吸，意識消失后改為輔助呼吸。 （2） 當達到足夠的麻醉深度時可調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度到3.5-4.5%，避免體內(nèi)吸入麻醉藥物濃度過高導(dǎo)致的循環(huán)抑制。 （3） 麻醉誘導(dǎo)開始前如果做回路預(yù)充，則可加快吸入誘導(dǎo)的速度。 （4） 潮氣量法誘導(dǎo)速度快，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，較少發(fā)生嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反應(yīng)。是吸入誘導(dǎo)最常用的方法。,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,3 、肺活量法（高濃度快誘導(dǎo)法）： （1） 預(yù)先作呼吸回路的預(yù)充，使回路內(nèi)氣體達到設(shè)定的吸入麻醉藥物濃度。 （2） 患者（通常大于6 歲）在呼出肺內(nèi)殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6-8 L/min），并且屏氣，患者在20-40秒內(nèi)意識消失。 （3） 隨后降低七氟醚濃度至3.5%-4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術(shù)。 （4） 肺活量法誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。缺點是需要患者的合作，不適合效能強的吸入麻醉藥（如氟烷）。,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,4、小兒吸入誘導(dǎo)方法 （1） 小兒誘導(dǎo)期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥。誘導(dǎo)期要求平穩(wěn)、快速，無疼痛等不良刺激。 （2） 小兒吸入誘導(dǎo)多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者。 （3） 可在小兒吸入誘導(dǎo)意識消失后再開放靜脈。 （4） 七氟醚適合用于小兒吸入誘導(dǎo)。,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,（5） 預(yù)先呼吸回路預(yù)充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度（方法是排空手控呼吸囊，打開APL，將揮發(fā)罐調(diào)至8%， 新鮮氣流量6-8L/min，然后放開呼吸囊，并持續(xù)60 秒，使呼吸囊內(nèi)充滿高濃度的七氟醚）。 （6） 對于不使用肌松藥的小兒吸入誘導(dǎo)，可以在8%七氟醚吸入4分鐘后直接氣管插管。氣管插管前需要開放靜脈通路。 （吸入麻醉臨床操作規(guī)范快捷指南2012）,二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略,（7） 小兒吸入誘導(dǎo)方法舉例 a) 設(shè)新鮮氣流量 5-8 L/min, 七氟醚揮發(fā)罐打開 至8%。 b) 當呼氣末濃度達到 4-5%時，患兒通常意識消失。此時可以置入聲門上通氣裝置。 c) 當小兒雙目凝視、眼球固定的時候，需要將揮發(fā)罐刻度調(diào)整到4%，此時可給予外周靜脈穿刺。 d) 行氣管插管者，需輔助小劑量的阿片類藥（芬太尼1.5g/kg 或舒芬太尼0.1-0.2 g/kg）和非去極化肌松藥物。,主要內(nèi)容,一、吸入麻醉的基本原理與概念 二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略 三、吸入麻醉藥濃度的調(diào)控 四、討論,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,（一）、吸入麻醉濃度調(diào)控的相關(guān)概念 1、吸入麻醉藥濃度的主要決定因素（1）揮發(fā)罐的開啟刻度；（2）新鮮氣體流量；（3）呼氣末麻醉藥濃度；（4）每分通氣量。 2、肺泡氣吸入麻醉藥濃度的具體決定因素：（1）吸入氣麻醉藥濃度：濃度越高，F(xiàn)A上升越快；（2）肺泡通氣量：F恒定，MV越大， FA上升越快；（3）FA與Fa差值也大，F(xiàn)ET上升越慢； （4）CO越大，血液攝取的越多， FET上升越慢； （5） B/G越大， FET上升越慢。,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,3、吸入麻醉濃度調(diào)控本質(zhì)： 腦內(nèi)麻醉藥分壓決定著麻醉深度。 當FiFA時，麻醉加深； 當FiFA時，麻醉減淺； 所以：Fi的調(diào)控=麻醉深度的調(diào)控,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,4、計算麻醉藥吸入濃度的公式： （揮發(fā)罐開啟濃度Fi） Fi= 新鮮氣流量開啟濃度+重復(fù)吸入流量呼氣末麻藥濃度 每分通氣量 重復(fù)吸入流量=分鐘通氣量 - 新鮮氣流量（當新鮮氣流量每分通氣量時，按分鐘通氣量計算） 將上述公式合并整合后得： Fi= 新鮮氣流量（開啟濃度呼氣末麻藥濃度） 每分通氣量 +FET,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,（二）、吸入麻醉濃度的調(diào)控： 1、加深麻醉：（FiFA） （1）將揮發(fā)罐刻度開大； （2）將新鮮氣流量/分鐘通氣量之比加大。,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,例1-1：男，50Kg Vt=0.5L,RR=12bpm,MV=6L 開始吸入七氟烷，F(xiàn)GF=1L/min，VD=1.2% 七氟烷Fi= （11.2+50）/6=0.2% 顯然低流量和低刻度對加深麻醉沒有作用。,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,例1-2：同一病人 假如一開始就將揮發(fā)罐開至8%，其他參數(shù)不變。則 七氟烷Fi=（18+10）/6=1.333% 加大揮發(fā)罐開啟刻度能增加Fi，加深麻醉。但使用低流量時，即使將揮發(fā)罐開啟到最大，加深麻醉的效果仍不顯著。,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,例1-3：同一病人 假如一開始就將新鮮氣流量調(diào)為6L/min或更大，揮發(fā)罐開啟至8%，其他參數(shù)不變。則 七氟烷Fi= （68+00）/6=8% 可見要迅速加深吸入麻醉，在開大揮發(fā)罐的同時，使用高流量新鮮氣也是重要的。,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,例2：男，10Kg Vt=0.1L,RR=20bpm,MV=2L，F(xiàn)GF=1L/min，VD=8% 七氟烷Fi= （18+10） /2=4% 通過比較例1-2和例2，可見通過調(diào)節(jié)新鮮氣流量來調(diào)控Fi的實質(zhì)是要調(diào)節(jié)新鮮氣流量/分鐘通氣量之比值。,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,2、減淺麻醉：（FiFA） （1）將揮發(fā)罐刻度關(guān)小或關(guān)閉； （2）將新鮮氣流量加大。,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,例3-1：男，50Kg Vt=0.5L,RR=12bpm,MV=6L，吸七氟烷已3個小時，現(xiàn)FGF=1L/min，F(xiàn)A=2%。再過10分鐘手術(shù)完成，需減淺麻醉。若只關(guān)閉揮發(fā)罐，則 七氟烷Fi=（10+52）/6=1.666% 可見關(guān)閉揮發(fā)罐可使麻醉減淺。但在低流量時僅關(guān)閉揮發(fā)罐麻醉減淺的速度很慢,三、吸入麻醉濃度的調(diào)控,例3-2：男，50Kg 如在關(guān)閉揮發(fā)罐的同時將新鮮氣流量加至6L/min或者更大，則 七氟烷Fi=（60+02）/6=0% 此時的麻醉的減淺才達最快速度。,主要內(nèi)