腎病綜合征.ppt

腎病綜合征,兒二科主治醫(yī)師 劉昌志,2018,腎病綜合征（nephrotic syndrome)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量血漿蛋白從尿液中丟失的臨床綜合征。 臨床特征：“三高一低”,概 念,大量蛋白尿 低白蛋白血癥 高脂血癥 水腫,流 行 病 學,多為學齡前兒童，3-5歲為發(fā)病高峰，國內(nèi)外報道年發(fā)病率約16/10萬；PNS約占兒科住院泌尿系疾病的21-31%。 男孩多見，男女比例為3:2，易復發(fā)、遷延。,原發(fā)性:占90%,病因分類,繼發(fā)性： 過敏性紫癜 SLE 乙型肝炎 糖尿病 藥物,先天性,腎小球濾過膜的超微結(jié)構(gòu)圖,唾液酸蛋白，硫酸素類肝素等陰離子糖蛋白,內(nèi)疏松層 致密層 外疏松層,病 因與發(fā)病機制,靜電屏障損傷； 分子屏障的損傷； 遺傳基礎(chǔ)：激素敏感型NS以HLA-A1、B8、DR3、DR7、DRW52出現(xiàn)頻率明顯增高；頻復發(fā)型HLA-DR9相關(guān)； 種族：黑人癥狀重，激素反應差； 足細胞分子：nephrin、CD2-AP、podocin、a-actinin-4,腎小球濾過屏障與蛋白尿形成,毛細血管腔,包曼氏囊腔,上皮細胞足突,陰電荷,蛋白質(zhì),分子屏障,發(fā) 病 機 制,腎小球濾過屏障與蛋白尿形成,電荷屏障,上皮細胞足突,陰電荷,中性分子,毛細血管腔,包曼氏囊腔,發(fā) 病 機 制,病理生理蛋白尿,underfilled theory NS 蛋白尿 低蛋白血癥 血漿膠滲透壓 血容量 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變 （RAA，ADH，心房肽等）,overfilled theory NS 原發(fā)性水鈉潴留,病理生理水腫,水腫 edema,病理生理-高脂血癥,低白蛋白血癥,肝臟合成脂蛋白增加,高脂血癥 hyperlipidemia,腎小球硬化,腎間質(zhì)纖維化,高凝狀態(tài),動脈硬化,腎小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高膽固醇血癥,蛋白尿,低蛋白血癥,脂蛋白合成,肝臟合成脂蛋白,血漿膠體滲透壓,有效血循環(huán)量,水分潴留在 組織間隙內(nèi),醛固酮,抗利尿激素,腎小球濾過率,腎小管對水、鈉回吸收 （水、鈉潴留）,原尿生成,少尿,水腫,腎病綜合征的病理生理與臨床關(guān)系,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),并發(fā)癥,尿液,血液,腎功能,B超,白蛋白 25g/L 膽固醇5.7mmol/L LDL、VLDL IgG ASO 補體C3、C4 抗核抗體,Ccr:正常或 Scr、BUN 正?；?雙腎正常 或腫大,腎活檢,尿蛋白定性： +/+ 尿蛋白定量： 50mg/kg.d 尿蛋白/肌酐： 2.0 尿中可見紅 細胞,明確病理類型 指導治療 判斷預后,實 驗 室 檢 查,鑒別診斷 1.過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于青少年，有典型皮膚紫癜，常于四肢遠端對稱分布，多于出皮疹后14周出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 好發(fā)于中年女性及青少年，免疫學檢查可見多種自身抗體，以及多系統(tǒng)的損傷，可明確診斷。 3.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 多見于兒童及青少年，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或NS，常見病理類型為膜性腎病。診斷依據(jù)：血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并且排除繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片找到HBV抗原。 4.糖尿病腎病 好發(fā)于中老年，常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。,5.腎淀粉樣變性病 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。 6.骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上），并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。,PNS的臨床分型,一、依據(jù)臨床表現(xiàn)： 單純型：只有上述表現(xiàn)者; 腎炎型：除以上表現(xiàn)外，具有以下4項之1或多項： 血尿：2周3次尿沉渣RBC10/HP;（并證實為腎小球源性血尿） 反復或持續(xù)高血壓; 腎功能不全，并除外由于血容量不足所致; 持續(xù)低補體血癥;,二、按激素的治療反應可分以下三型：, 、 激 素 敏 感 型 NS：以潑尼松足量 mg （ kg d） 或 mg （ m d） 治療 周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。 、 激 素 耐 藥 型 NS：以潑尼松足量治療 周尿蛋白仍陽性者。又可分為初治耐藥和遲發(fā)耐藥（ late non-responder）。 后者指激素治療 次或多次緩解后，再次激素治療 周尿蛋白仍陽性者。 、激素依賴型 NS ：對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥 周內(nèi)復發(fā)者。,三、復發(fā)與頻復發(fā),復發(fā)：連續(xù)d， h 尿蛋白定量 mg kg，或晨尿的尿蛋白肌酐（ mg mg） 2.，或晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為（+）-（+）。 2.非頻復發(fā)：首次完全緩解后6個月內(nèi)復發(fā)1次，或1年內(nèi)復發(fā)1-3次。 3.頻復發(fā)：指病程中半年內(nèi)復發(fā)2次，或1年內(nèi)復發(fā) 次。,四、PNS 的轉(zhuǎn)歸判定,未緩解：晨尿蛋白（ ）。 部分緩解： 晨尿蛋白陽性 （ ） 和（ 或） 水腫消失、血清白蛋白大于25g/L。 完全緩解：血生化及尿檢查完全正常。 臨床治愈：完全緩解，停止治療 年無復 發(fā)。,治療,一、一般治療：,1、休息：除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴重高血壓外，一般不需臥床休息。 2、飲食：顯著水腫和嚴重高血壓時應短期限制水、鈉攝入，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽。活動期供鹽1-2g/d。蛋白質(zhì)攝入1.5-2g/kg.d，以高生物效價的動物蛋白（乳、魚、蛋、禽、牛肉等）為宜。,二、對癥治療：,三、糖皮質(zhì)激素,（一）、初發(fā) NS 的治療 激素治療：可分以下兩個階段。 （） 誘導緩解階段：足量潑尼松 mg /（ kg d）（ 按身高的標準體重計算） 或 mg （ m d），最大劑量6 mgd，先分次口服， 尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為晨頓服，共 周。 （） 鞏固維持階段：潑尼松 mg kg（按身高的標準體重計算），最大劑量 mg d，隔日晨頓服，維持 6周，然后逐漸減量，總療程 個月。,激素治療注意事項： （ ） 初發(fā) NS 的激素治療須足量和足夠療程，可降低 年復發(fā)率。 （） 目前國外隨機對照臨床試驗研究建議激素用短療程法，但實際應用后復發(fā)率較高，重復應用激素的累積劑量也較大。 因此，基于我國臨床應用實際情況及專家共識，仍建議采用中長程激素療法。,（二）非頻復發(fā)NS 的治療,積極尋找復發(fā)誘因，積極控制感染，部分患兒控制感染后可自發(fā)緩解。 激素治療：（） 重新誘導緩解：潑尼松 mg （ kg d）（ 按身高的標準體重計算） 或60mg m2 ，最大劑量 mg d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰 d 后改為 mg kg 或 mg m ，隔日晨頓服 周，然后用 周以上的時間逐漸減量。 （） 在感染時增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服， 連用 d， 可降低復發(fā)率。,（三）FRNS SDNS 的治療,激素的使用：（）拖尾療法：同非頻復發(fā)重新誘導緩解后潑尼松每 周減量 0. mg kg，給予能維持緩解的最小有效激素（ mg kg），隔日口服；連用9-18月。（2）若隔日激素治療出現(xiàn)反復，可用能維持的最小有效激素量（0.5-0.25mg/kg），每日口服。（） 在感染時增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用d， 可降低復發(fā)率。 若未及時改隔日口服為每日口服，出現(xiàn)尿蛋白陽性，仍可改隔日激素為同劑量每日頓服，直到尿蛋白轉(zhuǎn)陰 周再減量。 如尿蛋白不轉(zhuǎn)陰， 重新開始誘導緩解或加用其他藥物治療。,（） 糾正腎上腺皮質(zhì)功能不全：腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復發(fā)率明顯增高，對這部分患兒可靜滴促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH） 來預防復發(fā)。 對 SDNS 患兒可予ACTH U （ kg d）（ 總量不超過 U） 靜滴 d，然后激素減量，同時再用 次 ACTH 以防復發(fā)。 每次激素減量均按上述處理， 直至停激素。 近年國內(nèi)報道的 ACTH 用法為： U （kg d）（ 最大劑量控制在 U 以下），靜滴 d 為 療程，每月 療程。 用 個療程后，激素每月減量 mg。 一般ACTH 用 個療程或激素減停后繼續(xù)用 ACTH 治療 個療程。,免疫抑制劑治療： （） 環(huán)磷酰胺（ Cyclophosphamide ） 用法：口服療法： mg （ kg d），分 次，療程 周；靜脈沖擊療法： mg （kg d），每 周連用 d，總劑量168 mg kg 或 mg m ，每月 次，共 次。 （） 環(huán)孢素 A（ Cyclosporine A ） 用法： mg （ kg d）， 每 小時口服 次， 維持血藥谷濃度 ng ml，療程 1 個月。,（） 他克莫司用法：0.0 0.15mg（ kg d），每間隔 小時 次，維持血藥谷濃度 g L，療程 個月。（ ） 霉酚酸酯用法： mg （ kg d），每 小時口服 次，每次最大劑量不超過 g，療程 個月。（） 利妥昔布 用法： mg （ m 次），每周 次，用 次。 對上述治療無反應、不良反應嚴重的 SDNS 患兒，可使用利妥昔布，其能有效地誘導緩解，減少復發(fā)次數(shù)，不良反應發(fā)生率低，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效。 （） 長春新堿用法： mg m ，每周 次，連用 周，然后 mg m ，每月 次，連用 個月。 能誘導 的 SDNS 緩解，對部分使用環(huán)磷酰胺后仍頻復發(fā)的患兒可減少復發(fā)次數(shù)。,（） 其他免疫抑制劑：咪唑立賓（ Mizoribine） 用法： mg （ kg d），分兩次口服，療程 個月。 近年研究表明，咪唑立賓能減少 SDNS 或 FRNS 患兒的尿蛋白， 減少激素用量， 提高緩解率。 硫唑嘌呤（ Azathioprine）：與單純激素治療和安慰劑治療相比，其治療在個月時的復發(fā)率無差別，現(xiàn)已不建議臨床應用。,免疫調(diào)節(jié)劑： 左旋咪唑（ Levamisole） 用法： mg kg，隔日口服，療程 個月。,四、中醫(yī)中藥治療,雷公藤多甙,預后,NS預后的個體差異很大。決定預后的主要因素包括： 1.病理類型 一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后好。微小病變型腎病部分患者可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。系膜