腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體影響與麻醉ppt課件

腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體影響及麻醉處理,一、當(dāng)今外科學(xué)發(fā)展的三大主題,微創(chuàng)外科 器官移植 顯微外科,19011933年 診斷性腹腔鏡 19331987年 治療性腹腔鏡,（一） 腹腔鏡外科的發(fā)展,（二） 現(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)期,1987年 Mouret（法） 盆腔粘連分離術(shù)和LC 90年代 歐、美、澳、亞洲 1991年 我國(guó)各大醫(yī)院逐漸開展,笑氣氣腹 經(jīng)腹膜的吸收具有無(wú)法控制和易爆炸性 2. 氦氣氣腹 適于有心肺疾患者，以減少CO2氣腹對(duì)血pH 和 PaCO2的影響 在血液和組織中溶解度較低， 形成氣栓的可能性明顯高于CO2,（三）氣腹氣體,3.CO2氣腹 CO2無(wú)色、不爆炸、不支持燃燒；CO2易溶于血，很少發(fā)生氣體栓塞；CO2易通過(guò)內(nèi)臟血管吸收并最終通過(guò)肺排出，通過(guò)適當(dāng)增加每分通氣量，可以很好地保持CO2穩(wěn)態(tài)； CO2價(jià)格低，易得到。,自上世紀(jì)九十年代以來(lái)，關(guān)于CO2氣腹和腹腔鏡手術(shù)引起病人術(shù)中死亡常有報(bào)道 有文獻(xiàn)報(bào)道，5例術(shù)中心跳驟停病人中，4例是腹腔鏡手術(shù) CO2氣腹引起空氣栓塞和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間神志不恢復(fù)者亦有報(bào)道 與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生,二、氣腹和腹腔鏡手術(shù)對(duì) 機(jī)體的生理影響,（一）氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,通氣功能改變 腹內(nèi)壓驟然增高 膈肌上移、運(yùn)動(dòng)受限 胸內(nèi)壓增高 底部肺段受壓、肺活量、功能殘 氣量減少、肺泡死腔量增大-肺順應(yīng)性降低可減小30%-50% 氣道峰壓增高，通常20mmHg,生理死腔量/潮氣量比值增大 膈肌上抬，隆突向頭側(cè)移位，氣管導(dǎo)管尖端可移位或進(jìn)入支氣管（術(shù)中不明原因低氧血癥） 腹內(nèi)壓14mmHg伴頭高或頭低10-20度不會(huì)明顯影響生理死腔，對(duì)無(wú)心血管疾病的患者也不增加肺內(nèi)右向左分流。,.人工氣腹引起PaCO2升高,主要原因如下： 胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺泡通氣量下降 CO2通過(guò)腹膜的快速吸收 所吸收的CO2占機(jī)體總排出量的2030 其他原因： 腹壓增高 體位影響 機(jī)械通氣 心排出量降低等可導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)和生理死腔量增加。尤其是危重和肥胖患者。 CO2氣胸、氣腫或氣栓,速度14-27ml/min，可高達(dá)70ml/min 30min內(nèi)出現(xiàn)CO2吸收平臺(tái)，在平臺(tái)前， 隨時(shí)間而吸收明顯增加,氣腹時(shí)CO2吸收特點(diǎn),IAP（腹內(nèi)壓） 10mmHg，線性關(guān)系消失,當(dāng)IAP=10mmHg，腹膜與CO2的接觸面積 已達(dá)最大限度 當(dāng)高于腹膜毛細(xì)血管靜水壓時(shí)，血管受壓，血流量減少，CO2吸收反而減少 解除氣腹后，殘留的CO2吸收加快，PaCO2可進(jìn)一步升高,原因,PaCO2升高對(duì)器官功能有一定影響 PaCO2升高可通過(guò)增加肺泡通氣量1025%而降低 目前對(duì)CO2升高的容許范圍已明顯大于20年前的認(rèn)識(shí)水平,臨床上用呼氣末CO2監(jiān)測(cè)能夠早期發(fā)現(xiàn)PetCO2（呼氣末分壓）上升 正常情況下PetCO2小于PaCO2 36mmHg 危重病人、術(shù)前呼吸功能不全者，二者差值加大（可達(dá)1015mmHg）,通過(guò)增加潮氣量 ，增加25%30%的分鐘通氣量， 可使PaCO2 保持在氣腹前水平,2. 心肺功能正常的病人,3. 心肺功能異常者,即使MV增加80%，PaCO2仍超過(guò)89mmHg 隨著潮氣量（VT）的增加，有可能升高氣道壓，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)急劇變化和肺的氣壓傷,（二）氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)功能造成影響的主要原因有氣腹的影響，病人體位，高二氧化碳血癥，麻醉及迷走張力增高和心律失常等造成的影響。 氣腹壓力超過(guò)10mmhg可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降，高血壓，體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關(guān)。,IAP的機(jī)械壓迫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾最明顯 增高的IAP對(duì)循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生兩種完全相 反的作用 其結(jié)果取決于機(jī)體對(duì)IAP變化的不同反應(yīng),肺容量降低，氣道阻力增高，回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低 下腔靜脈受壓致阻力增高，血流速度減慢， 淤血及血栓形成，回心血量減少，心室舒張末期容積減少。-是心排血量減少的主要原因。 血液從腹內(nèi)臟器和下腔靜脈向心臟回流，心臟前負(fù)荷增加.,壓迫腹主動(dòng)脈，外周阻力（SVR） 明顯上升，心臟后負(fù)荷增加. 心臟受壓造成舒張障礙、移位,IAP與MAP（平均動(dòng)脈壓）的變化不同步 MAP在解除氣腹后不能立即恢復(fù)到氣腹前的水平。提示IAP不是引起氣腹期間血液動(dòng)力學(xué)變化的唯一因素,3. 嚴(yán)重心功能障礙者 IAP為15mmHg時(shí) 可使MAP升高 SVR升高 心輸出量明顯下降 CVP、PAP（肺動(dòng)脈壓）也有增高 提示此類病人的心輸出量明顯下降主要是由于左心室后負(fù)荷增加所致,4.心律失常 多為室性早搏、心動(dòng)過(guò)緩,快速腹膜膨脹、膽道牽拉刺激興奮迷走神經(jīng) 呼吸性酸中毒 繼發(fā)的交感神經(jīng)興奮 高碳酸血癥,麻醉前沒有心律失常的病人，氣腹術(shù)中不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心律失常 如果突然出現(xiàn)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能,(四）氣腹對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的影響,CO（輸出量）和腎血流量減少，血漿腎素、血管加壓素和醛固酮 明顯升高 腹壓增高并高碳酸血癥可興奮交感神經(jīng)，血漿兒茶酚胺釋放增加 血管加壓素釋放與胸內(nèi)壓增加、跨心房壓力梯度降低有關(guān),平臥位 頭高腳低位 Trendelenburg 頭低腳高位 Reverse trendelenburg,（五）體位的影響,頭低位 加重對(duì)膈肌的擠壓，肺容量減少，功能殘氣量下降，嚴(yán)重時(shí)可干擾肺內(nèi)氣體交換 增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓 頭高位 回心血量減少 截石位 腿部血流不暢、血栓形成,1. 皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫 術(shù)中PAW增高，通氣困難 不明原因的SaO2（氧合）下降 無(wú)法解釋的血流動(dòng)力學(xué)改變 腸穿孔 腹部不對(duì)稱膨脹 周圍臟器或組織損傷,（五）可增加風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥,4. 下肢靜脈淤血和血栓形成 5. 肩部酸痛 6. CO2栓塞 PetCO2迅速下降可靠、敏感 7. 反流、誤吸 腹內(nèi)壓、體位,CO2氣栓形成的壓力臨界點(diǎn),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，損傷髂靜脈后： 當(dāng)腹腔壓力從0mmHg升到20mmHg時(shí),股靜脈壓力呈進(jìn)行性升高導(dǎo)致出血增加 當(dāng)腹腔壓力從20mmHg升至30mmHg后，股靜脈塌陷 在這兩種情況之間,即出血增加與靜脈塌陷之間存在一個(gè)臨界點(diǎn)導(dǎo)致CO2氣泡倒流入靜脈 在釋放氣腹過(guò)程中，可見氣泡自創(chuàng)面逸出，少量氣泡進(jìn)入下腔靜脈，通過(guò)食道超聲可以測(cè)定它們的存在,CO2氣栓,CO2氣栓發(fā)生率很低，但后果十分嚴(yán)重 CO2在血中有很強(qiáng)的溶解性，少量吸收入血僅引起PaCO2增高以及中心靜脈壓升高 但當(dāng)氣腹壓力過(guò)高、CO2吸收過(guò)多或同時(shí)伴有靜脈系統(tǒng)的損傷或注氣時(shí)氣體直接進(jìn)入靜脈內(nèi)則可發(fā)生氣栓 CO2氣栓主要發(fā)生在注氣的最初階段。當(dāng)病人有腹腔手術(shù)史時(shí)更易于發(fā)生,進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的大氣泡可將下腔靜脈或右心室流出道阻塞迅速發(fā)生循環(huán)衰竭 也可發(fā)生反常氣栓，即當(dāng)右心室壓增高時(shí)可使已關(guān)閉的卵圓孔開放，使氣體進(jìn)入左心，發(fā)生腦栓塞、冠狀動(dòng)脈氣栓等,CO2氣栓的癥狀、診斷（1）,與氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)的速度和量以及栓塞的部位有關(guān)，達(dá)到一定的量時(shí)就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、皮質(zhì)盲、意識(shí)障礙，偏癱甚至深度昏迷 呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、脈搏氧飽和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有時(shí)最先出現(xiàn),CO2氣栓的癥狀、診斷（2）,循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心律失?；蚴倚孕膭?dòng)過(guò)速、心血管衰竭、甚至心跳驟停 心臟聽診可聞及“磨房樣雜音”。經(jīng)食道多譜勒檢查可發(fā)現(xiàn)心腔或下腔靜脈有典型的氣體噪音、主動(dòng)脈血流降低等 如果氣栓發(fā)生在冠脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)短暫的異常室壁運(yùn)動(dòng)、心外膜下缺血，心電圖V1V5可出現(xiàn)缺血損傷的表現(xiàn),CO2氣栓的預(yù)防,注氣速度不應(yīng)超過(guò)1L/min, 腹內(nèi)壓不要超過(guò)12mmHg,CO2氣栓的治療與處理,停止氣腹 頭低左側(cè)臥，使氣體離開右心室流出道 吸入高濃度氧減少CO2氣栓體積 必要時(shí)放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管吸出氣栓 體外心臟按壓可將氣栓擠碎，易于解除梗阻 高壓氧更為有效,（六）重視麻醉選擇與處理 不能因?yàn)橄赂共扛骨荤R 手術(shù)的位置低，或認(rèn)為手 術(shù)簡(jiǎn)單或手術(shù)時(shí)間較短， 要重視其對(duì)機(jī)體的影響,監(jiān)測(cè),心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 圍術(shù)期腹內(nèi)氣壓不宜超過(guò)20 mmHg以減少其對(duì)循環(huán)和呼吸功能的影響 加深麻醉或使用肌松劑可降低腹內(nèi)壓 氣腹可能造成心動(dòng)過(guò)緩，要隨時(shí)準(zhǔn)備阿托品,PetCO2監(jiān)測(cè)臨床意義,機(jī)械通氣時(shí)維持正常通氣，調(diào)節(jié)通氣量 確定氣管導(dǎo)管的位置； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)和呼吸回路機(jī)械故障； 反映循環(huán)功能 當(dāng)發(fā)生CO2氣栓時(shí)， PetCO2值會(huì)突然降低、甚至到零。而當(dāng)氣栓縮小或消失后，其值可恢復(fù)正常或高于正常 為了確保腹腔鏡手術(shù)的麻醉安全性，應(yīng)常規(guī)配置呼氣末CO2監(jiān)測(cè)裝置,經(jīng)食道超聲多譜勒 （TEE),TEE對(duì)氣栓的診斷具有高度的敏感性 TEE可早期診斷微小氣栓的存在，其診斷價(jià)值優(yōu)于用CO2的變化 Mann等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹為15mmHg時(shí) 自股靜脈分別注入CO2為0.1ml/Kg、0.2ml/kg和0.4ml/kg時(shí)， TEE比PetCO2更靈敏 而0.4ml/kg以上兩者無(wú)區(qū)別，但TEE更早發(fā)現(xiàn)變化,麻醉選擇,1. 局麻 簡(jiǎn)單易操作 缺點(diǎn) 病人無(wú)法忍受腹內(nèi)壓增高以及頭低位對(duì)人體所造成病理生理變化，不僅在生理上，而且在心理上造成了對(duì)腹腔鏡手術(shù)的恐懼 年老體弱病人機(jī)體代償適應(yīng)能力明顯減弱，其危險(xiǎn)性更大 由于腹肌無(wú)松馳，腹腔內(nèi)空間相對(duì)較小，影響術(shù)者操作,2. 椎管內(nèi)麻醉,相對(duì)較簡(jiǎn)單 盡管阻滯了腹壁感覺神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，但病人無(wú)法忍受腹內(nèi)壓增高以