股骨頸骨折.ppt

股骨頸骨折 (femoral neck fracture),相公中心衛(wèi)生院骨一科：劉永,共同復(fù)習(xí)，共同進(jìn)步,相公中心衛(wèi)生院院骨一科-劉永,股骨頸骨折,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折,特點(diǎn)：1、常見，約3.58%,2、老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）,3、不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）,老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。,股骨頸骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因與分類,臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷,治 療、展 望,解剖概要,2 髖外翻,4 前傾角,6 抗壓縮骨小梁,8 股骨距,1、頸干角,3 髖內(nèi)翻,5 抗張力骨小梁,7 Ward三角,解 剖 概 要,1、解剖概要,股骨頭,股骨頸,小粗隆,大粗隆,結(jié)節(jié)間線,110140，平均127 。 140 髖外翻 110 髖內(nèi)翻,頸干角：股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角,1、解剖概要,1、解剖概要,前傾角：股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度 正常為1215,解 剖 概 要,抗壓縮骨小梁,解 剖 概 要,抗張力骨小梁,解 剖 概 要,Ward三角,股骨距：股骨頸、體連接部的內(nèi)后方，實(shí)際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過30度時(shí)，可在前后位X線上顯示。,1、解剖概要,1、解剖概要,髂股韌帶（最強(qiáng)大）,恥股韌帶,坐股韌帶,Text in here,關(guān)節(jié)囊及韌帶,圓韌帶,包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側(cè)小部分露出囊外,解 剖 概 要,髂股韌帶,恥股韌帶,坐股韌帶,圓 韌 帶,解 剖 概 要,股骨內(nèi)旋和伸直時(shí)，關(guān)節(jié)囊被拉緊,股骨外旋和微屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)囊最松弛,1、解剖概要,股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支,旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支,股骨頭的血供,小凹動(dòng)脈：提供股骨頭凹部的血管,股骨頭，頸的重要血管 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因,2、病 因 與 分 類,老年人最常見的損傷之一。 老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，防御能力差，遇輕微外力，即可引起骨折。,老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。,2、病 因 與 分 類,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性也越大,按骨折線部位分類,2、病 因 與 分 類,骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度 角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。,按X線表現(xiàn)分類（Pauwels分類）,外展型,中間型,內(nèi)收型,2、病 因 與 分 類,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，無移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,Garden 分型,Garden I,Garden II,Garden III,Garden IV,2、病 因 與 分 類,31-B3,31-B1,31-B2,AO分類：,3、臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷,病史：,癥狀體征：,體征：,影像學(xué)檢查,中，老年有摔倒史，髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 螺旋CT三維重建 MRI：隱匿性骨折,Text in here,Text in here,疼痛、畸形，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患肢短縮，外旋畸形，一般在45-60度之間、,Bryant三角底邊縮短（平臥位） 股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之（側(cè)臥位）,與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別,4、治療、展望,治療方案選擇取決于： .骨折部位 .骨折移位程度 .病人年齡,保守治療：無明顯移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手術(shù)，年齡大，全身情況差，或合并有其他嚴(yán)重疾病,牽引或防旋鞋：臥床812周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。,4、治療、展望,血供破壞少,并發(fā)癥多,優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),手術(shù)治療（適應(yīng)證）：,內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者（包括閉合復(fù)位內(nèi)固定，切開復(fù)位內(nèi)固定），但容易出現(xiàn)股骨頭壞死。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者（半髖、全髖）,4、治療、展望,內(nèi)固定：,X光機(jī)（C臂）下，采用閉合（經(jīng)皮）或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。,4、治療、展望,1 屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢 3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋,4、治療、展望,加壓式空心螺釘內(nèi)固定 固定牢靠，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。,（DHS),4、治療、展望,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 人工全髖關(guān)節(jié)置換 人工股骨頭置換,4、治療、展望,人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）,人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）,一個(gè)病例分析,女，13歲，1年半前從2米高處墜落致左股骨頸骨折,女，13歲,女，13歲,女，13歲,展望,隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)正逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨頸骨折的發(fā)病率會(huì)逐漸增加，如何更好的對(duì)其進(jìn)行治療，最大限度避免股骨頭缺血壞死，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)是擺在每一個(gè)骨科醫(yī)生面前的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但同時(shí)也是一次機(jī)遇 廣闊天地，大展宏圖！,一、病史采集要點(diǎn),1、詢問病人的一般項(xiàng)目 、性別和年齡，初步判斷病人對(duì)創(chuàng)傷耐 受能力； 、陳述病史人可推斷可靠性；,主 訴,受傷后髖部疼痛和功能障 礙及其持續(xù)的時(shí)間,現(xiàn)病史的采集,、何時(shí)受傷、怎樣受傷？詢問患者受傷的 具體過程，了解受傷機(jī)制； 、傷后及受傷過程中的神志、意識(shí)變化； 、有無復(fù)合傷？意有無頭顱、胸腹、脊柱 和其他肢體損傷等表現(xiàn)；,、傷后的處理及轉(zhuǎn)運(yùn)過程； 、傷后的病情演變，一般情 況的變化； 、傷后的診治過程及療效,二、?？企w格檢查,望 診,1、患者的神志、口唇粘膜等， 分析是否存在合并傷； 2、下肢的畸形體位； 3、皮膚的完整性；,4、出血的顏色和數(shù)量； 5、肢體的腫脹部位和程度； 6、肢體青紫淤斑的部位和范圍； 7、肢體遠(yuǎn)端的皮膚顏色；,觸 診,1、壓痛部位及范圍； 2、是否有縱向叩擊痛（慎）； 3、是否存在假關(guān)節(jié)活動(dòng)（慎）； 4、是否有骨擦音及骨擦感（慎）； 5、足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況; 6、足趾的皮膚溫度； 7、骨盆擠壓分離試驗(yàn)；,動(dòng) 診,1、髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)度（慎） 屈： 130-150度； 伸：15-30度 收： 20-40 度 展：40-60度 內(nèi)旋 40度 外旋 60度 2、肢體遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)，盡管很少合并神經(jīng)損 傷； 3、受傷部位以外肢體的活動(dòng)情況；,量 診,1、下肢外旋角度； 2、下肢的長(zhǎng)度測(cè)量：髂前上嵴內(nèi)收肌結(jié) 節(jié)內(nèi)踝尖 ； 3、大轉(zhuǎn)子上移征：Bryton三角、Nelaton線、 kaplan交點(diǎn)；,三、輔助檢查及意義,1、X線片（是診斷的主要方法）： 兩位 兩側(cè) 兩節(jié) 兩次（必要時(shí)）,2、CT檢查： a.進(jìn)一步明確骨折的類型、骨折程度 b.對(duì)于可疑骨折或合并髖臼骨折的病人 ？3、多普勒血管超聲檢查（用于術(shù)后 DVT）：判定有無血栓形成。 4、MRI：判斷損傷的時(shí)間，用于司法醫(yī)學(xué) 鑒定,四、診斷及分類,1、診斷 受傷機(jī)制 典型體征 輔助檢查,對(duì)于臨床懷疑有股骨頸骨折而x線攝片表現(xiàn)為陰性的患者： 兩周后復(fù)查X線片 避免漏診,Thank You!,康復(fù)治療,下肢骨折臨床治療的特點(diǎn),復(fù)位要求高，軸線對(duì)位力求正常,固定時(shí)間長(zhǎng),下肢骨折康復(fù)治療的特點(diǎn),肌肉收縮力強(qiáng)，需持續(xù)牽引,肌力訓(xùn)練是重點(diǎn),注重膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),下肢盡早的負(fù)重,股骨頸骨折,康復(fù)治療,頸干角110 -140,平均127,前傾角12 - 15,股骨頭的血供,按移位程度分（Garden分型）,外傷后患髖疼痛，活動(dòng)受限，不能抬腿。臨床檢查可見患髖稍屈曲、下肢呈外旋畸形、縮短，股骨大轉(zhuǎn)子上移有叩痛，腹股溝中點(diǎn)稍下方壓痛，下肢縱向叩擊痛。但嵌入型股骨頸骨折有時(shí)仍可運(yùn)動(dòng)，甚至還能行走。 診斷：X線,臨床特點(diǎn),臨床治療,無明顯移位的 或外展嵌插穩(wěn)定型 年齡大，內(nèi)科情況重,非手術(shù),方法 臥床6-8周，皮牽引，防旋鞋，扶拐3-6月,閉合復(fù)位內(nèi)固定 切開復(fù)位內(nèi)固定 人工關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)治療,康復(fù)評(píng)定,1.肢體長(zhǎng)度的測(cè)量：下肢長(zhǎng)度、大腿長(zhǎng)度，小腿長(zhǎng)度,2.肢體周徑的測(cè)量：大腿周徑，小腿周徑,3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定,4.肌力評(píng)定,5.步態(tài)分析 6.神經(jīng)功能評(píng)定 7.疼痛評(píng)定 8.平衡功能評(píng)定 9.ADL評(píng)定 10.下肢功能評(píng)定 11.骨折愈合情況,康復(fù)治療,1.屈髖90，外展30 2.肌力達(dá)4+級(jí) 3.穩(wěn)定的無輔助下步行2030min 4.上二三層樓梯,康復(fù)治療目標(biāo),術(shù)前訓(xùn)練要點(diǎn),1.姿勢(shì)治療:患肢外展10 15 中立位,踝背伸90 2.患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮,健側(cè)及雙上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng),內(nèi)固定術(shù)后康復(fù),術(shù)后01周,目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期活 動(dòng)度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。,1.肺部的深呼吸和咳嗽訓(xùn)練,2.未受傷肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng),3.踝背伸運(yùn)動(dòng),4.股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮,5.術(shù)后3天開始CPM練習(xí):注意保持髖外展位,6.髖外展、髖膝屈伸訓(xùn)練,6.直抬腿、后抬腿、橋式運(yùn)動(dòng),7.坐位水平移動(dòng),術(shù)后24周,1.拐杖和助行器步行訓(xùn)練,平地行走,雙拐上樓梯,注意:上樓梯時(shí),健側(cè)腿先上,患側(cè)腿后上,雙拐下樓梯,注意:下樓梯時(shí),患側(cè)腿先下,健側(cè)腿后下,2.坐位主動(dòng)伸屈髖膝練習(xí),術(shù)后13月,繼續(xù)加強(qiáng)以上髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),步行練習(xí)力度,開始抗阻力運(yùn)動(dòng),目的：強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度。強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。,手術(shù)3月后,1.抗阻力伸屈膝運(yùn)動(dòng),目的：強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。,2.抗阻力髖內(nèi)收外展,“坐位并腿”,“坐位分腿”,“坐位內(nèi)旋”,“坐位外旋”,3.抗阻力髖內(nèi)外旋,4.靜蹲練習(xí),5.跨步練習(xí),“向前跨步”,“向后跨步”,“側(cè)向跨步”,6.全蹲練習(xí),加壓螺釘固定,加壓螺釘復(fù)合L形鋼板,人工股骨頭置換,下肢短縮：Bryant三角變短 Nelaton線,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折 特點(diǎn)：1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）,老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。,110140，平均127 。 140 髖外翻 110 髖內(nèi)翻,Anatomy,頸干角,股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角,前傾角,股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度 正常為1215,Anatomy,小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20 股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支 關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨頭的血供,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類型及移位,骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大,按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）,骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度 角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。,骨折類型及移位,按X線表現(xiàn),外展型： Pauwels角50不穩(wěn)定,骨折類型及移位,按移位程度（Garden分類）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，無移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,臨床表現(xiàn)及診斷,病史：外傷史,體征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。 3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短 （平臥位）,股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上 （側(cè)臥位）,影像學(xué)檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 螺旋CT三維重建 MRI：隱匿性骨折,老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。 X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū) MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱 診斷：股骨頸骨折,Femoral Neck Fracture,與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別,治療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,保守治療：無明顯移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手術(shù),牽引或防旋鞋：臥床812周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。,保守治療,骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。 保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折,內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者,內(nèi)固定：,電視X光機(jī)（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。,1，滑動(dòng)式內(nèi)固定 2，加壓式內(nèi)固定,1 屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢 3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋,內(nèi)固定,滑動(dòng)式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃釘 破壞血運(yùn) 無菌壞死 無加壓作用 骨不連,內(nèi)固定,加壓式內(nèi)固定 固定牢靠，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。,滑動(dòng)加壓螺釘（DHS),加壓式內(nèi)固定,加壓式內(nèi)固定,植骨內(nèi)固定,固定骨折同時(shí)植骨： 游離植骨 帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 人工全髖關(guān)節(jié)置換 人工股骨頭置換,人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）,人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）,展望,隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)正逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨頸骨折的發(fā)病率會(huì)逐漸增加，如何更好的對(duì)其進(jìn)行治療，最大限度避免股骨頭缺血壞死，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)是擺在每一個(gè)骨科醫(yī)生面前的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但同時(shí)也是一次機(jī)遇 廣闊天地，大展宏圖！,Thanks,Thanks,股骨頸骨折 (femoral neck fracture),主要內(nèi)容：,（一）解剖概要 （二）病因與分類 （三）臨床表現(xiàn)與診斷 （四）治療,一、解剖概要：,兩個(gè)角度 三個(gè)血供,解剖概要：,兩個(gè)角度： 頸干角：股骨頸的縱軸線與股骨干縱軸線間的角度 ，正常110140，平均127（髖內(nèi)翻，髖外翻） 前傾角： 矢狀面上，股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線平面間的角度，正常1215,三個(gè)血供 股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈少量供血 股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支少量供血 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支主要供血（2/3 - 4/5） （股骨頭壞死主要因素）,解剖概要：,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。,二、病因與分類：,流行病學(xué)特點(diǎn)： 1.常見，約3.5