PCI術后心臟康復共識.ppt

冠心病介入術后心臟康復,高煒 北京大學第三醫(yī)院,冠心病康復相關中國專家共識,中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會、中國老年學會心血管病專業(yè)委員會于2013年4月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復與二級預防中國專家共識,PCI術后運動康復專家共識：落實全程康復理念，改善患者術后預期中國介入性心臟病學雜志. 2016，24（7）：361-369,中國冠心病介入治療發(fā)展趨勢,中國冠心病介入治療進入高速發(fā)展期,年度上報例數(shù),PCI是冠心病的有效治療手段,降低急性心肌梗死和高危心絞痛患者死亡率 改善癥狀，提高生活質量,PCI不能逆轉或減緩冠脈粥樣硬化的生物學進程 支架術后再狹窄 支架術后血栓形成 不完全血運重建及/或微血管病變等導致的心絞痛 心力衰竭、心律失常、猝死 不能消除冠心病危險因素 許多患者存在運動耐量下降-運動不足、不當運動 精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā) 二級預防不規(guī)范、不達標 患者依從性差,介入治療術后仍面臨的問題,PCI術后心臟風險依然存在,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,PCI術后10年死亡風險仍超過30%,PCI術后無事件生存率提高,單純血運重建不能有效提高運動耐量,急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運動試驗，n=326 單支血管病變患者118例 多支病變完全血運重建患者112例 多支病變不完全血運重建患者96例 完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量無明顯影響,W Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:50,8,高血壓,缺少鍛煉,飲酒過量,吸 煙,超 重,糖尿病,血脂異常,遺傳因素,不合理 膳食結構,控制危險因素,PCI,PCI術后綜合康復治療,心臟運動康復,心臟康復的循證醫(yī)學證據(jù)及相關機制,運動訓練顯著改善心絞痛癥狀,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性觀察性研究，入選 3672 例成功進行支架置入患者 分為運動訓練組 (n=1592 ) 和對照組 (n=2080 ) 評估運動訓練對支架內血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響,39%,運動訓練顯著提高運動耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,n=1312，PCI 或CABG術后患者 參加36期心臟康復訓練 對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異,不合并糖尿病組,合并糖尿病組,運動康復降低心血管事件率,Lawler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-584,美國國家心血管數(shù)據(jù)庫Cath PCI注冊研究資料顯示：美國PCI術后參與心臟康復的比例約為60% 日本、英國等參加心臟康復的比例也達21-30% 中國PCI術后康復仍處于起步階段,減緩/抑制動脈粥樣硬化進展，預防冠心病發(fā)展 減少心臟事件、降低再發(fā)和死亡率、延長壽命 提高運動耐量和生存質量,預防冠心病心肌梗死和PCI后長期相關并發(fā)癥 提高功能水平，改善癥狀,PCI術后心臟康復,規(guī)避心血管運動康復風險,PCI術后心臟康復評估內容/方法,急診冠脈介入？ 冠脈病變特點和程度 是否完全血運重建 有無介入相關嚴重并發(fā)癥 介入治療徑路：橈動脈or 股動脈 PCI術后時間 術后用藥情況 接受運動評估的目的 評價治療效果 指導進一步治療 了解有再發(fā)缺血？,患者的臨床特點-介入相關,掌握不同運動評估手段的特點,CPET,ET,Stress Echo,簡便易行，初步評估,全面而精確,通用而普及,結構+功能,6MWT,Cardiopulmonary Exercise Testing (CPET),評價整體心肺功能的CPET,全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度,運動心電圖與運動心肺試驗,試驗時間、預計METs 心肌缺血情況 各階段心率 各階段血壓 心律失常,峰值VO2 無氧閾時的VO2和心率 恢復過程中的氧動力學 最大換氣比值 肺通氣量和呼吸儲備 VE/VCO2斜率,全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度,冠心病CPET檢測具有安全性,趙威等. 北京大學學報（醫(yī)學版）, 2011, 43:608.,運動試驗心肌梗死和死亡報道的發(fā)生率是0-0.005% 近期報道，運動中或運動后需要住院、心肌梗死或猝死的危險分別為0.2%、0.04% 和 0.01%,接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內）CPET安全可行,提前終止CPET的原因,運動評估要有安全性保障,運動耐量與性別和年齡相關,峰值耗氧量（ Peak oxygen consumption VO2)：是運動耐量最直接、最精確的表達方式 代謝當量(Metabolic Equivalent，METs)：是運動強度的衡量單位，為了簡便地表達耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度,波洛克心血管康復教科書。 北京大學出版社。,PCI術后運動康復危險分層,PCI術后心臟康復流程,I期：針對住院患者的早期運動。根據(jù)患者病變和介入特點制定明確的康復程序 II期：出院后早期（2周-數(shù)月內）運動康復，推薦每天訓練3060 min，35 次/周 III期：居家或社區(qū)長期康復，維持已形成的健康生活方式和運動習慣 ，低?；颊邿o需醫(yī)學監(jiān)護，中高?；颊呷孕璞O(jiān)護或指導,PCI術后患者運動訓練,熱身活動（510min）,監(jiān)護下運動,心梗PCI術后患者心臟康復,放松運動 （510min）,合適運動量的主要標志 運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感 無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好 運動后脈搏、血壓不能在68min內恢復者，說明運動量過大，應及時加以調整 若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應逐量加以調整,心臟康復患者運動訓練的安全性,了解具有警告性的癥狀及體征 出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg ，持續(xù)不緩解應立即就醫(yī) 出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時就醫(yī) 心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能回復正常心率時，及時就醫(yī),患者運動訓練的安全性,藥物對運動耐量的影響,冠心病患者綜合心臟康復程序,世界衛(wèi)生組織5步戒煙咨詢方案,N=914, ACS病人 CR：3個月標準康復 CR+G: 增加9個月生活方式改善和健身小組課程 CR+T: 增加9個月生活方式改善+電話指導 18個月進行系統(tǒng)冠心病風險評估 CR+G: 戒煙率增加（13.4% vs. 21.3%)，TC顯著降低，焦慮發(fā)生率降低， 每日行走步數(shù)增加， 但并未進一步降低血壓和BMI CR+G 和CR+T組健康相關生活質量顯著增高,OPTICARE 研究 Optimal Cardiac Rehabilitation,為期一年的強化心臟康復計劃雖然不能改善心血管危險評分，但能促進患者保持更積極健康的生活方式,Ron Von Domburg , 2016 ESC,VO2peak (mlkg-1min-1 ),規(guī)律運動習慣是運動耐力的獨立影響因素,接受PCI治療的STEMI n=239 評價發(fā)病前是否規(guī)律運動與發(fā)病后早期VO2peak的關系 單因素分析，二者間差異無顯著性 經性別、年齡及臨床特征等多因素校正，既往規(guī)律運動是STEMI后早期VO2peak的獨立影響因素,趙威, 等. 中華內科雜志, 2012, 51: 453.,P=0.004,40-49歲人群中 規(guī)律運動者即使發(fā)生STEMI 運動耐量仍優(yōu)于不運動者,33,冠心病PCI術后運動康復,運動康復訓練和臨床藥物治療是心臟病治療中相輔相成的兩個方面，適時調整藥物和運動處方 從事心臟康復的醫(yī)務人員應具有良好的臨床診斷和搶救能力，應了解患者臨床特點，尤其是介入治療的適應證、病變特點和介入