膈疝的圍術(shù)期麻醉管理.ppt

膈疝的圍術(shù)期麻醉管理,1,先天性膈疝,congenital diaphragmatic hernia，CDH 新生兒先天性膈疝 1200015000 新生兒圍術(shù)期死亡的主要疾病之一 約占90% 延發(fā)性先天性膈疝 Late presenting congenital diaphragmatic hernia 新生兒期以后才診斷 約占5%30%,2,病例一 新生兒先天性膈疝,3,病史資料,年齡: 出生后一天 性別: 男 主訴: 產(chǎn)前已診斷為先天性膈疝,4,出生病史,G2P1, GA: 37 w, C/S 出生情況: 體重: 2860 g 身高: 49 cm 產(chǎn)婦病史: 孕期無藥物、射線接觸史 無全身性疾患 HBsAg(-); HBeAg(-),5,病史,GA 24周時 產(chǎn)前超聲左側(cè)先天性膈疝 無羊水過多 羊膜腔穿刺 無染色體異常,6,病史,擇期C/S，出生后: 哭聲微弱, HR:60100 bpm;肌張力;青紫 氣管插管,正壓通氣 HR100bpm 肌張力改善 膚色轉(zhuǎn)紅 Apgar評分: 4(1)8(5) 經(jīng)口插入胃管持續(xù)減壓,7,病史,體檢 舟狀腹;左側(cè)呼吸音 腹鳴音 BP65/45 實驗檢查 Hb Hct MCV Plt PT PTT INR 13.8 40 105 320 14.5 51.4 1.3 ABG (呼吸機) PH PCO2 PO2 HCO3 BE K 7.332 41.8 105.6 22.2 -2.9 4.1 心彩超 輕度TR, PFO EKG RV肥大,8,胸片,9,該不該馬上行急診手術(shù)？ 還需哪些準(zhǔn)備？ 誘導(dǎo)策略？ 需要做哪些監(jiān)測？ 麻醉管理注意事項？,10,麻醉,己有外周靜脈 氯胺酮 3 mg 羅庫溴銨 2 mg 環(huán)狀軟骨按壓 O2/air 七氟醚1.0%2.5% 右橈脈置管G24,測壓 右頸內(nèi)靜脈置管,4F雙腔5cm 肛溫監(jiān)測 暖風(fēng)機32 術(shù)中輸液 70ml pRBC 30ml,11,手術(shù),平臥，肋下切口 左膈肌缺損 1 3 cm 腸管、胃、脾臟被拉回腹腔 補片修補 升結(jié)腸扭轉(zhuǎn)360順時鐘 復(fù)位后腸壁顏色轉(zhuǎn)紅 闌尾切除 手術(shù)歷時2h30min，術(shù)后帶管送ICU。,12,胸片,術(shù)前,術(shù)后,13,術(shù)后,術(shù)后第4天拔管 拔管后呼吸平穩(wěn) 術(shù)后第6天轉(zhuǎn)入普通病房,14,討 論,CDH簡介,16,發(fā)生率1:2500出生 多為散發(fā) 左側(cè)占70-85%,流行病學(xué),Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004,17,病理,不限于橫膈 肺發(fā)育不良 肺泡數(shù) 支氣管發(fā)育 肺血管異常 (容量 肌性成份) 肺高壓 腸旋轉(zhuǎn)不良,Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004,18,合并畸形,中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 食道閉鎖 臍膨出 心血管缺損 綜合征: trisomy 21, 13, 18, Brachmann-de Lange, Pallister-Killian,19,膈疝的直接的病理生理: 壓迫肺發(fā)育不良 表面活性物質(zhì)系統(tǒng)功能不全 肺泡動脈內(nèi)肌化增強肺高壓 重癥者可伴有左心室發(fā)育不良,20,橫膈缺損: 3類型 后外側(cè)Bochdalek疝:80%, 左側(cè)五倍于右側(cè), 缺損最大 前側(cè)Morgagni疝: 2% 食道裂孔疝: 18%,21,CDH處理,產(chǎn)前診斷 產(chǎn)后診斷 圍產(chǎn)期治療 手術(shù)治療,22,產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前超聲:孕期24.2 w時診斷率59% 超聲心動圖 羊膜穿刺術(shù)：染色體畸形,23,產(chǎn)后診斷,嚴(yán)重呼吸窘迫 舟狀腹 縱隔偏移 X線,24,25,CXR at Birth,26,27,膈疝,28,術(shù)前,術(shù)后,29,30,圍產(chǎn)期治療,首先 生產(chǎn)時間 剖宮產(chǎn)? Betremieux P,et al. Prenat Diagn 2002;22:98894 ECM0中心 關(guān)注點 肺發(fā)育不良:保持適當(dāng)通氣 肺動脈高壓:,31,處理,氣管插管 輕柔通氣 不要試圖擴張發(fā)育不良的肺 鼻胃管,動脈內(nèi)監(jiān)測,中心靜脈導(dǎo)管,American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915,32,處理,正壓通氣 PIP 25 cm H2O 導(dǎo)管前SaO285% PaCO2 45-55 mmHg， pH ( 7.35),American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915,33,Am J Respir Critl Care Med 2002; 166: 911-915,34,圍產(chǎn)期治療,通氣 可允許性高碳酸血癥: “輕柔通氣” 避免過度通氣和氣壓傷 氣道峰壓30 cm H2O HFOV:尚有爭議 表面活性物質(zhì)治療:尚有爭議 Downard CD. Wilson JM. Seminars in Neonatology. 2003; 8:215-21.,35,圍產(chǎn)期治療,HFOV的適應(yīng)癥: 使用傳統(tǒng)呼吸器無效者 肺部間質(zhì)性肺氣腫 氣胸 減少體外循環(huán)的機會 重度早產(chǎn)兒呼吸窘迫癥 二氧化碳(CO2)移除 降低肺部壓力傷害 減少慢性肺部疾病,36,圍產(chǎn)期治療,NO吸入 選擇性肺血管擴張劑 100hr肺動脈高壓的密月期? PPHN? Charlton AJ,et al. Anaesthesia 1991; 46: 820823 iNO vs 100% O2:無差異 The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics 1997;99:83845 超聲監(jiān)測 PVR!. 磷酸二酯酶抑制劑 sildenafil，dypiridamole,37,圍產(chǎn)期治療,推遲手術(shù)至術(shù)前病情穩(wěn)定 pH 7.25， PIP 90% ( FiO260%) iNO, HFOV, or ECMO 最佳手術(shù)時間？尚無定論 數(shù)小時 數(shù)周：ECMO（病情無法穩(wěn)定） 肺血管阻力穩(wěn)定，無明顯右向左分流,Paediatric Respiratory Reviews 2004; 5(Suppl A): S277S282,38,麻醉處理,吸氧去氮 麻醉誘導(dǎo) 氣道處理 監(jiān)測 麻醉維持 區(qū)域阻滯 肺血管痙攣,39,吸氧去氮,建議吸氧至少60s 避免正壓通氣壓力過高 胃在胸腔內(nèi) 食管下段括約肌功能不全,40,麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)劑量 丙泊酚 33.5mg/kg 氯胺酮 12mg/kg 阿托品 0.02mg/kg:防止心動過緩,41,麻醉誘導(dǎo)方法,要求麻醉誘導(dǎo)期平穩(wěn)，保證充分的供氧 不用肌松藥 清醒插管、淺麻醉+表麻、慢誘導(dǎo)氣管插管 自主呼吸, 新生兒咽喉反射遲鈍 優(yōu)點 膈肌張力疝孔保持收縮狀態(tài)避免更多的內(nèi)容物疝入胸腔避免加重呼吸循環(huán)功能障礙 缺點 清醒插管 掙扎、哭鬧、屏氣氧耗增加，缺氧及迷走刺激時易發(fā)生心動過緩，心律失常 慢誘導(dǎo)氣管插管 麻醉深度偏淺咽喉反射胸腹壓力耗氧量， 缺氧性心搏驟停,42,麻醉誘導(dǎo)方法,用肌松藥-快速誘導(dǎo) 關(guān)鍵在于要用低潮氣量、低氣道壓和高呼吸頻率快速誘導(dǎo)輔助和控制呼吸 環(huán)狀軟骨按壓 保證了誘導(dǎo)期充分氧合 防止大量氣體被壓入胃腸道呼吸、循環(huán)意外。,43,氣道處理,琥珀膽堿: 大劑量2-3mg/kg 非去極化肌松藥 劑量不變,起效較成人快,作用較成人長,44,監(jiān)測,SpO2 右手和一側(cè)足 主要監(jiān)測肺外R-L分流的情況 雙腔中心靜脈導(dǎo)管 動脈內(nèi)監(jiān)測 體溫監(jiān)測,45,麻醉維持,中高劑量嗎啡類藥物循環(huán)功能穩(wěn)定 Fentanyl ( 1525 g/kg) Fentanyl (25100g/kg),46,區(qū)域阻滯,骶管阻滯 嗎啡類藥物和非去極化肌松藥劑量,47,肺血管痙攣,BP下降! 靜脈回流受阻? 輸液，正性肌力藥? 肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大 處理 嗎啡類藥物，通氣，F(xiàn)iO2 NO吸入 術(shù)后調(diào)整通氣參數(shù),48,麻醉處理小結(jié),保留自主呼吸？ VS 快速誘導(dǎo)？ 仔細(xì)調(diào)控通氣和氧合 PaCO2 100 mmHg 避免N2O吸入!以防腸內(nèi)脹氣 抑制應(yīng)激反應(yīng): 鎮(zhèn)痛藥，肌松藥，控制呼吸 區(qū)域阻滯 注意肺血管痙攣發(fā)作 避免體溫下降,49,病例二 延發(fā)性先天性膈疝,50,病史資料,年齡: 3歲 性別: 男 體重：18kg 主訴: 持續(xù)性續(xù)嘔吐8小時，伴發(fā)熱、心動過速、呼吸急促 過去史：在其新生兒期有反復(fù)發(fā)作的非典型的發(fā)熱的病史 體檢：血壓正常，有輕度呼吸困難，左胸壁呼吸音較低 直腸溫度為39.2。,51,病史資料,實驗室檢查： 血紅蛋白15.0g/100ml 白細(xì)胞計數(shù)28.6109/l pH7.30,堿剩余-9.7mmol/l 血清鉀4.5mmol/l 白蛋白30g/l 肌酐57mmol/l 尿素12.3mmol/l,52,術(shù)前X胸片,左側(cè)胸腔大片模糊影 縱隔推向右側(cè),53,術(shù)前處理,靜脈補液處理 平衡液500ml 白蛋白100ml。 尿量增加到1ml/kg/h 急診手術(shù),54,該不該馬上行急診手術(shù)？ 還需哪些準(zhǔn)備？ 誘導(dǎo)策略？用肌松藥嗎? 需要做哪些監(jiān)測？ 麻醉管理注意事項？,55,麻醉,預(yù)充氧3min處理后 己有外周靜脈 快速誘導(dǎo) 氯胺酮35mg 芬太尼75mg 琥珀膽堿20mg 氣管插管 試圖插入鼻飼管失敗 麻醉維持：七氟醚以及維庫溴銨 右橈脈置管G22,測壓 右頸內(nèi)靜脈置管,5F雙腔5cm 肛溫監(jiān)測,56,術(shù)中,麻醉誘導(dǎo)后，血壓73/52mmHg,心率131/min 誘導(dǎo)后14min，患者突發(fā)室顫 立即予以心臟按壓，電復(fù)律，補液以及藥物復(fù)蘇，收效甚微,57,緊急手術(shù)處理,緊急左肋下切口剖腹手術(shù) 發(fā)現(xiàn)胃、脾和一部分小腸疝入左側(cè)胸腔 在橫膈左側(cè)后外側(cè)的缺損處擴大2cm的切口 回納臟器 從食管中取出大量胃內(nèi)容物 通過橫膈破口進(jìn)行心內(nèi)按摩 發(fā)現(xiàn)心臟灌注不足。進(jìn)一步的液體復(fù)蘇藥物恢復(fù)了竇性節(jié)律和自動血液循環(huán)。循環(huán)衰竭持續(xù)了10min 沒有肉眼可見的腸缺血表現(xiàn) 給予預(yù)防性抗生素,58,術(shù)后胸片。,肺不張 滲出,59,術(shù)后,術(shù)后第10天后拔管 術(shù)后有癲癇發(fā)作和痙攣發(fā)作 Glasgow昏迷指數(shù)為6分（眼：2分，語言反應(yīng)：2分,運動反應(yīng)：2分） 術(shù)后24d的CT和MRI檢查 顯示腦萎縮和腦室擴大的缺氧性腦損害 術(shù)后兩年后 仍然有腦癱、癲癇和視覺損害。,60,討 論,多數(shù)先天性膈疝(CDH) 在新生兒期發(fā)病 延期發(fā)病時 肺已基本發(fā)育完全 反復(fù)發(fā)作 呼吸困難 慢性肺部感染 急性呼吸道、消化道癥狀,62,患兒發(fā)病前沒有臨床癥狀。 呼吸道的異常和胃腸道癥狀，胸片示膈部的陰影能夠明確診斷左側(cè)膈疝。 立刻解除被擴張的胃部對胸部的壓迫非常重要 插入胃管不能解除壓迫必須馬上采取其他策略 直接胸腔切開解除壓迫 縱隔炎 經(jīng)皮針胃部引流 污染胸膜造成積膿 肺部損傷造成氣胸的風(fēng)險,63,麻醉誘導(dǎo),面罩正壓通氣會使腹腔臟器膨脹 胃內(nèi)容物返流 保留自主呼吸的插管很危險 快