非心臟手術(shù)心血管評(píng)估指南2014.ppt

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估,成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 李錦,ACC/AHA指南 & ESC/ESA指南,2002-2007-2014,2009-2014,Circulation. 2014;130:2215-2245,European Heart Journal (2014) 35, 23832431,ACC/AHA,ESC,ACC/AHA相關(guān)指南和聲明 clinical practice guidelines (CPGs),ACC/AHA,既往的危險(xiǎn)分層模式將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南編寫(xiě)委員會(huì)將其簡(jiǎn)化歸類(lèi)為低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn) 1%）和風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)1%）。 編寫(xiě)委員會(huì)認(rèn)為，相互合作的“圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)”是圍手術(shù)期評(píng)估的基石，它依賴(lài)于外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。應(yīng)該讓患者參與這種合作關(guān)系，尊重患者的選擇權(quán)和目標(biāo)，促進(jìn)決策共享。,ESC 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),ESC 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評(píng)估期 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率，優(yōu)化治療。（b，C） 對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或 CVD 高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議組合多學(xué)科專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率。（a，C）,MET-代謝當(dāng)量,ESC患者功能能力評(píng)估 ESC/ESA 新指南明確提出評(píng)估患者功能能力（Functional capacity，F(xiàn)C）是評(píng)估圍手術(shù)期 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行 FC 評(píng)估。 若患者 MET4，F(xiàn)C 較差，患者圍手術(shù)期 CVD 事件發(fā)生率較高。 僅胸外科手術(shù)可見(jiàn) FC 降低與患者預(yù)后死亡率升高存在相關(guān)性，其他非心臟手術(shù)未見(jiàn)。 FC 升高與預(yù)后理想相關(guān)，即使患者有 IHD 或其他風(fēng)險(xiǎn)因素。,AHA臨床危險(xiǎn)因素,1. 瓣膜性心臟病 臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者在以下情況應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查： 1）既往 1 年內(nèi)無(wú)超聲心動(dòng)圖檢查； 2）較最近一次評(píng)估時(shí)體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I，C）。 在評(píng)估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎(chǔ)上，對(duì)于符合瓣膜介入治療適應(yīng)癥的成人，擇期非心臟手術(shù)前進(jìn)行瓣膜介入治療可有效降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)（I，C）。 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高的擇期非心臟手術(shù)患者，以下患者進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是合理的： （1）無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（IIa，B） （2）無(wú)癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流（IIa，C） （3）無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流但左室射血分?jǐn)?shù)正常（IIa，C） （4）無(wú)癥狀的嚴(yán)重二尖瓣狹窄、但瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù)（IIb，C）,2.其他臨床危險(xiǎn)因素 圍手術(shù)期CIED（心血管植入電子裝置）管理：CIED患者擇期術(shù)前，外科手術(shù)醫(yī)師和CIED隨訪內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)協(xié)商CIED高級(jí)圍手術(shù)期管理計(jì)劃。（I，C）。 肺動(dòng)脈高壓非心臟手術(shù)患者，除非不耐受，應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期肺動(dòng)脈靶向治療（磷酸二酯酶5抑制劑、鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列腺素）。 （I，C）。 肺動(dòng)脈高壓患者，尤其是圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)者，除非延遲風(fēng)險(xiǎn)高于可能的益處，非心臟手術(shù)前由肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)家進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估是有益的。（IIa，C）。,多因素危險(xiǎn)指數(shù),驗(yàn)證有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可有效預(yù)測(cè)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期主要心臟不良事件MACE 的風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）。 對(duì)于圍手術(shù)期 MACE 低風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦計(jì)劃手術(shù)前進(jìn)一步的檢測(cè)（III，C）。,第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測(cè)和基于臨床評(píng)估的治療策略。 第二步：如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。 第三步，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期 MACE 的的風(fēng)險(xiǎn)。可使用美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的 NSQIP 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器(http:/ )結(jié)合 RCRI 和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn)。 比如對(duì)于極低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低；而對(duì)行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高。 第四步，如果患者出現(xiàn) MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)須進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，患者可以開(kāi)始手術(shù)。 第五步，如果患者出現(xiàn) MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用如 DASI 等客觀檢測(cè)方法或量表評(píng)估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（4METs），無(wú)須進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。 第六步，如果患者心功能容量差（4METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢(xún)患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來(lái)的手術(shù)或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依據(jù)檢測(cè)的結(jié)果）。 如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。 如果負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建；然后患者可在 GDMT(指南指導(dǎo)藥物治療)下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥放療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常，可根據(jù) GDMT 進(jìn)行手術(shù)。 第七步，如果檢測(cè)不影響決策選擇或治療，可按 GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥放療）或?qū)ΠY治療。,ACC/AHA圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估步驟,1、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。 除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。 對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者，無(wú)須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。 2、左室功能評(píng)估 對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。 對(duì)既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1 年內(nèi)未評(píng)估左室功能的患者，可以考慮再次評(píng)估（IIb，C） 不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III，B）。 3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（10METs）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B） 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能容量是合理的（IIb，B）。 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb，B）。 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb，B） 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb，C）。 對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊?，常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無(wú)用（III，B）。 4、非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn) 對(duì)于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治療有可能改變的話(huà)，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa，B）。 對(duì)于非心臟手術(shù)低危的患者，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)的常規(guī)篩查無(wú)用（III，B）。 5、圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影 不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）.,ACC/AHA其它的圍手術(shù)期評(píng)估手段,ACC/AHA圍手術(shù)期治療 1、非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建 如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。 如果僅為減少?lài)中g(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。 2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī) 對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天（I，B）。 對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲 365 天（I，B）。 對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。 如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 天（IIb，B）。 對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。 對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。,ESC,ACC/AHA,3、圍手術(shù)期受體阻滯劑使用 長(zhǎng)期服用受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。 術(shù)后根據(jù)臨床情況使用受體阻滯劑是合理的，無(wú)關(guān)何時(shí)開(kāi)始使用（IIa，B）。 對(duì)于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始服用受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。 對(duì)于有 3 項(xiàng)或 3 項(xiàng)以上 RCRI 危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開(kāi)始使用受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。 對(duì)于有長(zhǎng)期使用受體阻滯劑適應(yīng)癥但無(wú)其它 RCRI 危險(xiǎn)因素的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始使用受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B） 對(duì)于開(kāi)始使用受體阻滯劑的患者，提前評(píng)安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。 不推薦手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始使用受體阻滯劑（III，B）。,4、圍手術(shù)期他汀使用 近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I，B）。 血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開(kāi)始服用他汀是合理的（IIa，B）。 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高、根據(jù) GDMT 有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開(kāi)始使用他汀（IIb，C）。 5、2 受體激動(dòng)劑 不推薦非心臟手術(shù)患者使用2 受體激動(dòng)劑預(yù)防心臟事件。 6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B）。 如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話(huà)術(shù)后應(yīng)盡快重現(xiàn)開(kāi)始服用（IIa，C）。,7、抗血小板藥物 對(duì)于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。 對(duì)于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。 在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。 對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。 對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開(kāi)始或繼續(xù)服用阿司匹林沒(méi)有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）。 8、植入心臟電子設(shè)備患者的管理 對(duì)于圍手術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，體外除顫裝置隨時(shí)可用，在停止心電監(jiān)測(cè)和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開(kāi)始激活工作（I，C）。,1. 手術(shù)引起的 CVD 風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng)，這些應(yīng)激導(dǎo)致心肌供氧需求增高，增加CVD 風(fēng)險(xiǎn)。 手術(shù)可導(dǎo)致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。 減少侵入性麻醉使用可以降低 CVD 中高危患者的死亡率，限制圍手術(shù)期 CVD 并發(fā)癥。 2. 手術(shù)方式 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率差異 若患者需接受開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率。（，C） 若腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者病變55mm，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（EAVR），在可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上，開(kāi)放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可。（，A） 若無(wú)癥狀型 AAA 患者不適宜開(kāi)放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行 EAVR。 （b，B） 若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，臨床專(zhuān)家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案。（a，B）,ESC,ESC風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),ESC/ESA 匯總研究結(jié)果，根據(jù)修正后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，下列因素為 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素： IHD（心絞痛和/或陳舊性心肌梗死）、 心衰、 卒中或短暫性腦缺血、 腎功能不全、 糖尿病且需胰島素治療。,推薦臨床使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層。（，B） 在圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)率分層方面，推薦使用 NSQIP 模型或 Lee 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。（，B） 對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后 48 至 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)。（b，B） 對(duì)于高危組患者，可考慮檢測(cè) NT-proBNP 和 BNP 以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息。（b，B） 不推薦使用普適性常規(guī)圍手術(shù)期生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及 CVD 預(yù)防。（，C）,ESC,根據(jù)介入史擇期手術(shù) 若患者已往 6 年間曾接受 CABG 治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無(wú)須行血管造影評(píng)估。（，B） 若患者接受過(guò) BMS 治療，則至少 4 周后，最佳 3 個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)。（a，B） 若患者接受過(guò) DES 治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少 12 個(gè)月后進(jìn)行，對(duì)于二代 DES，此數(shù)值為6 個(gè)月。（a，B） 若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少宜推遲 2 周。（a，B）,血運(yùn)重建（預(yù)防型） 若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù)。（，B） 若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應(yīng)癥符合 ESC 指南，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運(yùn)重建術(shù)。（，C） 根據(jù)手術(shù)應(yīng)激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術(shù)前行預(yù)防型血運(yùn)重建術(shù)。（b，B） 不推薦為確診 IHD 的患者行低中危術(shù)前預(yù)防型血運(yùn)重建。（，B）,ESC,血運(yùn)重建（常規(guī)） 若 NSTE-ACS 患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施，推薦依照 NSTE-ACS 指南診治。（，A） 極其特殊情況下需分析討論 NSTE-ACS 血運(yùn)重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序。（a，C） 對(duì)于非心臟手術(shù)后患者，推薦根據(jù) NSTE-ACS 指南給予積極的血運(yùn)重建治療。（，B） 若半緊急術(shù)前患者存在 PCI 指征，推薦二代 DES 治療、BMS 治療或球囊擴(kuò)張治療。（，B）,ESC,心衰 若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評(píng)估左室功能且 / 或檢測(cè)利鈉肽水平。（，A） 若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照 ESC 指南，在使用受體阻滯劑、ACEIs 或 ARBs 藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（，A） 若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療 3 月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（，C） 推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用 ACEIs 或 ARBs 藥物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（，C） 除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量受體阻滯劑。（，B）,高血壓 若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（，C） 避免高血壓患者術(shù)前血壓過(guò)大波動(dòng)。（a，B） 若患者收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（b，B）,瓣膜心臟病（VHD） 若 VHD 換接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲檢查評(píng)估心功能。（，C） 若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（，B） 若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（a，C） 若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者無(wú)明顯癥狀，既往無(wú)主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮行擇期低中危非心臟手術(shù)。（a，C） 若主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者有癥狀，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則可以考慮在專(zhuān)家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。（a，C） 若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無(wú)嚴(yán)重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術(shù)。（a，C） 若患者存在二尖瓣重度狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。（a，C）,室性心律失常 推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（，C） 推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（，C） 不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（，C） 室上性心律失常 推薦此類(lèi)患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（，C） 若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療。（，C） 若室上速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（，C）,緩慢型心律失常及起搏器 術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。（，C） 推薦醫(yī)院委派專(zhuān)人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜。（，C） 若患者有植入型心臟除顫器，術(shù)前需關(guān)閉除顫功能，需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)備體外除顫裝置。（，C） 若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無(wú)癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏作為常規(guī)治療。（，C）,腎功能不全 若患者接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（a，C） （1）以下適用于中度或中高度慢性腎?。–KD