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急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理,江蘇省人民醫(yī)院心血管科 銀川市第一人民醫(yī)院心臟科 王 暉,急性冠脈綜合征(ACS)的定義,是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,急性冠脈綜合征(ACS)的分類,ST段抬高的ACS:即ST段抬高急性心梗(STEAMI) 非ST段抬高的ACS:包括不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)和無(wú)ST段抬高心梗(NSTAMI),ACS的發(fā)病機(jī)制,冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上,斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫 促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)引起冠脈痙攣 血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓血管閉塞(多為不全性血管閉塞,可引起UAP和NSTAMI) 激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓血管閉塞(多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI) 血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞,出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。,ACS的共同病理特征,冠脈粥樣斑塊破裂,血小板激活聚集,血栓形成,血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞,發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。,急診處置ACS的護(hù)理策略和必備素質(zhì),迅速評(píng)估高度危險(xiǎn)的ACS 1)護(hù)士必須迅速地評(píng)估病人是否有高度或低度危險(xiǎn)的ACS 2) CCU的護(hù)士要具備心臟病護(hù)理技術(shù),能識(shí)別心律失常和準(zhǔn)確處理嚴(yán)重心臟危象,用電子微泵進(jìn)行輸液 病人到達(dá)急診科,護(hù)士是第一個(gè)接待者,護(hù)士必須在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前,選擇必要的緊急處置措施,其中急診EKG是必須的 急診護(hù)士應(yīng)在鑒別ACS綜合征臨界值的病人時(shí)給予適時(shí)、有效的治療方面發(fā)揮作用。護(hù)士需要在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下,在病人床邊判定緊急情況,減少延誤。心臟專科護(hù)士應(yīng)具備淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí),豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。,急診處置ACS的護(hù)理策略和必備素質(zhì),除了承擔(dān)緊急醫(yī)學(xué)搶救治療的任務(wù)以外 還應(yīng)該積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通,為患者及其家屬提供和講解一些心臟病的知識(shí)、信息,采用通俗易懂的語(yǔ)言為他們解釋有關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、臨床癥狀,進(jìn)行相關(guān)檢查、診斷、臨床評(píng)估的必要性等 做好必要的心理安撫工作,解除患者的恐懼心理,減輕患者的焦慮情緒,鼓勵(lì)患者積極配合各種急救工作,為患者家屬做好一些必要的解釋工作,減少他們的誤解和顧慮,保證臨床急救護(hù)理工作的迅速和順利的開(kāi)展,盡量化解糾紛,研究已經(jīng)證實(shí),嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率 在急救的護(hù)理過(guò)程中,積極幫助ACS患者處理他們的心理問(wèn)題,軟語(yǔ)輕聲的安慰和問(wèn)候,對(duì)于病情預(yù)后的肯定和鼓勵(lì),對(duì)解除患者的顧慮是藥物治療所不能代替的,為他們提供合適的就醫(yī)環(huán)境,有條不紊地開(kāi)展各項(xiàng)搶救、治療、護(hù)理、檢查等工作,讓患者覺(jué)得醫(yī)護(hù)人員在盡心盡力為其服務(wù),他們會(huì)倍感安全和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,UAP的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)分層,主要臨床表現(xiàn):心絞痛進(jìn)行性加重;新近發(fā)生心絞痛;休息或輕勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛;梗死后心絞痛(AMI24小時(shí)后) UAP分層 低危組:初發(fā)、惡化勞力型,無(wú)靜息時(shí)發(fā)作,發(fā)作時(shí) ST1mm,時(shí)間分鐘,肌鈣蛋白正常 中危組:、個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛,但小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作; 、梗死后心絞痛,發(fā)作時(shí)mm,時(shí)間分鐘,肌鈣蛋白正常或輕度升高,UAP的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)分層,高危組: 、小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛; 、梗死后心絞痛,發(fā)作時(shí)mm,時(shí)間分鐘,肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時(shí)間可分鐘;嚴(yán)重的可出現(xiàn)第音、新的或加重的奔馬律,左心功能不全,心律失常,低血壓,年齡歲。,的臨床表現(xiàn),與臨床表現(xiàn)相似,但更為嚴(yán)重,壓低或波改變更為明顯,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),可出現(xiàn)束支傳阻,心肌壞死標(biāo)記物及心酶升高明顯??捎行墓δ懿蝗?,嚴(yán)重心律失常,低血壓甚至休克,高齡者預(yù)后較差。 高?;颊甙ǎ悍磸?fù)靜息性胸痛,肌鈣蛋白明顯升高,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,高齡,既往有心?;蚣笆泛喜⑻悄虿≌?。,的臨床表現(xiàn),突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛;持續(xù)時(shí)間超過(guò)半小時(shí);含服硝酸甘油不能緩解。 心肌損傷標(biāo)記物升高。 心電圖典型表現(xiàn):超級(jí)期:波高尖,段抬高;充分發(fā)展期:呈三相曲線,出現(xiàn)病理波。,急性冠脈綜合征干預(yù)策略,段抬高的 盡快,充分,持續(xù)開(kāi)通梗死血管。 挽救心肌,挽救生命。 開(kāi)通血管的方法: 溶栓藥物 急診,的綜合治療,抗血栓治療:溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療 抗缺血治療 調(diào)脂治療 介入治療 二級(jí)預(yù)防,的溶栓治療,用于段抬高的早期(小時(shí)內(nèi))。 溶栓開(kāi)始越早,獲益越明顯。(發(fā)病后小時(shí)內(nèi)溶栓治療每提前小時(shí),死亡率降低)。 對(duì)于發(fā)病時(shí)間小時(shí)以上的,仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高,仍可考慮溶栓。 無(wú)溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者,若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療,也應(yīng)給予溶栓治療。 非段抬高的不主張進(jìn)行溶栓治療。,的抗凝治療,普通肝素(先靜注,繼以小時(shí),h)(也有用3-7天) 低分子肝素:達(dá)肝素,法安明,依諾肝素(克賽),法拉西肝素(速避凝)等。 藥效較易控制,不需要監(jiān)測(cè) 易用于院外患者 療效可靠、使用方便。(可皮下及靜脈給藥) 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。 目前已成為患者抗凝的首選藥物。,的抗血小板治療,抗血小板治療是治療中最有效的方法 目前主要有三種抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑:阿司匹林 受體拮抗劑:抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑:血小板b/a受體拮抗劑 (如:替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等),的抗缺血治療,硝酸脂類 -阻斷劑:能使心肌梗死早期死亡率降低,已作為心絞痛的常規(guī)用藥。 鈣拮抗劑:主要用于不能耐受硝酸脂和-阻斷劑或療效不佳時(shí)。 :作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率。 是目前治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一。 建議患者盡早使用,宜小劑量開(kāi)始,長(zhǎng)期應(yīng)用。,的血脂干預(yù),他汀類藥物: 無(wú)論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早強(qiáng)化降脂治療,首選他訂類。 應(yīng)用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能,如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能,降低病死率和改善心肌缺血癥狀,而調(diào)脂作用屬于次要地位。,的介入治療,直接強(qiáng)適應(yīng)癥: 、抬高。 、懷疑新出現(xiàn)的。 、發(fā)病小時(shí)內(nèi)。 、或小時(shí)以上缺血癥狀持續(xù)存在。 、并心源性休克或嚴(yán)重心衰,一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡早。 對(duì)于臨床上血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者和或無(wú)條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)使用輔助治療。 可暫時(shí)緩解癥狀,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。,2008EuroPCR進(jìn)展,鑒別UA與NSTEMI 病因和臨床表現(xiàn)相似但是嚴(yán)重程度不同,其主要不同表現(xiàn)在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害,以致于能夠檢測(cè)到心肌損害的標(biāo)志物。一旦確定沒(méi)有心肌壞死的標(biāo)志物釋放(至少間隔6小時(shí)以上采集2次以上血標(biāo)本),就可以將急性冠脈綜合征(ACS)患者診斷為UA。而標(biāo)志物濃度超過(guò)正常范圍時(shí),則診斷NSTEMI。,ACS介入治療的時(shí)間窗及益處,緊急策略(2小時(shí)) 頑固性或復(fù)發(fā)性心絞痛心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,致命性心律失常(室顫、室速),早期梗死后心絞痛 早期策略(72小時(shí)) 肌鈣蛋白I(TNI)升高,ST段壓低或T波變化,糖尿病,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降(35),6個(gè)月內(nèi)曾行PCI,CABG史 擇期策略 *無(wú)胸痛復(fù)發(fā),無(wú)心衰表現(xiàn),無(wú)新的心電圖改變,無(wú)TNI升高(入院時(shí)和入院后612小時(shí)),STEMI直接PCI的價(jià)值,對(duì)STEMI患者施行冠狀動(dòng)脈造影,然后根據(jù)造影結(jié)果實(shí)施直接PCI(9095)、外科CABG(24)或藥物治療(35)。在所有治療STEMI患者的策略中,直接PCI的成本效益最佳,雖然保守治療花費(fèi)最少,但是事件發(fā)生率最高。 一項(xiàng)比較直接PCI與靜脈溶栓的研究(Lancet 2003)顯示,直接PCI組的30天死亡、再梗死、卒中和聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率均低于靜脈溶栓組 PRAGUE-2試驗(yàn)顯示直接PCI的5年無(wú)事件存活率明顯高于靜脈溶栓組 DANAMI-2試驗(yàn)(1129例)顯示,與原地溶栓相比,從小醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)到大醫(yī)院做直接PCI,30天主要終點(diǎn)降低5.7。,PCI時(shí)代的圍手術(shù)期出血問(wèn)題,OASIS注冊(cè)研究、OASIS-2、CURE等研究亦顯示,出血致使術(shù)后30天的死亡率顯著增加,并影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后 出血危險(xiǎn)因素 女性(OR=1.74);年齡(每增長(zhǎng)10歲,出血危險(xiǎn)增加1.36倍);腎小球?yàn)V過(guò)率(每降低10 ml/min,出血危險(xiǎn)增加1.11倍);心源性休克(OR=1.87);急診PCI(OR=2.22);6.緊急P(pán)CI(OR=1.46);7.慢性阻塞性肺病(OR=1.31);而既往曾接受PCI治療者發(fā)生出血的危險(xiǎn)有所下降(OR=0.69),出血的預(yù)防,PCI術(shù)前應(yīng)根據(jù)性別、年齡、腎小球?yàn)V過(guò)率、既往出血病史等具體評(píng)估每例患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 遵循指南合理應(yīng)用抗栓藥物 避免采用沒(méi)有試驗(yàn)依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療 采用橈動(dòng)脈入路;股動(dòng)脈入路術(shù)后盡量使用血管縫合器。,的護(hù)理要點(diǎn),、休息,患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息 、即予心電監(jiān)護(hù),做好除顫準(zhǔn)備 、對(duì)擬診胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林mg(有禁忌癥或已使用阿司匹林除外) 、迅速配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)分層: 分鐘內(nèi)完成臨床檢查,包括病史,簡(jiǎn)單體檢, 、心酶、肌鈣蛋白檢測(cè)等。 時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命。,的護(hù)理要點(diǎn),、血氧飽和度患者予吸氧 、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建開(kāi)通閉塞冠脈,恢復(fù)心肌灌注,最大程度減輕微血管損傷,保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞,縮小梗死范圍(備皮、皮試、建立靜脈通道等) 如果心電圖提示為: 在分鐘內(nèi)溶栓,分鐘內(nèi)行 以上目標(biāo)時(shí)間不是“理想”時(shí)間,而是可以接受的最長(zhǎng)時(shí)間, 越早獲益更大,的護(hù)理要點(diǎn),、嚴(yán)密觀察病情變化(連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體):如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診,應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖特別是段變化。注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。 、注意藥物的副作用和不良反應(yīng) 、心理護(hù)理 10、飲食護(hù)理 11、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時(shí)起博器時(shí)的觀察及護(hù)理。,的護(hù)理要點(diǎn),12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理 13、健康教育 )用藥指導(dǎo):抗血小板治療、的使用、受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。 )改變生活方式的指導(dǎo):體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。 )病情觀察與識(shí)別,應(yīng)急處理等。,美國(guó)ACS的急救護(hù)理與進(jìn)展,ACS的急救管理,快速和有效的干預(yù),急診科護(hù)士面對(duì)的挑戰(zhàn)是ACS病人和一般胸痛的鑒別。 急診護(hù)理決定性的作用在于快速完成對(duì)病人的評(píng)估,并且在早期對(duì)ACS高危人群提供及時(shí)的緊急看護(hù)照顧,使病情緩解。 ACC和AHA制定的ACS治療指南中推薦:病人應(yīng)在發(fā)病10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科,對(duì)所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧,靜脈輸液、連續(xù)的心電圖(EKG)監(jiān)護(hù) 美國(guó)的人類健康、公共衛(wèi)生、護(hù)理政策中心以及心、肺、血液醫(yī)學(xué)中心為診斷和管理不穩(wěn)定心絞痛制定了快速參考指南:依據(jù)臨床表現(xiàn)將病人分為高度危險(xiǎn),中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)。高度危險(xiǎn)病人由醫(yī)生嚴(yán)格管理,低度危險(xiǎn)病人必須按監(jiān)護(hù)程序治療,并定期隨訪,,冠心病患者護(hù)理小結(jié),1 一般護(hù)理 住院期間限制患者活動(dòng),有心衰者囑其半臥位,減輕心臟負(fù)荷;要告知患者進(jìn)食低脂、低鹽、清淡易消化食物,進(jìn)食不宜過(guò)飽,應(yīng)少食多餐,多吃富含維生素C的食物。要通過(guò)耐心地解釋使患者自覺(jué)按醫(yī)囑進(jìn)食。 2 感染的護(hù)理 感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見(jiàn)誘因之一,因此應(yīng)注意無(wú)菌操作,防止醫(yī)院感染,教育患者注意保暖,防止感冒或其他感染。 3 病情觀察及護(hù)理 本病病情變化快,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者自覺(jué)癥狀,如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促
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