護(hù)理文書書寫常見問題分析.ppt

1,護(hù)理文書書寫常見問題分析,1,2,主要內(nèi)容：,一、護(hù)理文書的內(nèi)容 二、護(hù)理文書的重要性 三、護(hù)理記錄的重點 四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？ 五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？ 六、護(hù)理文書常見問題分析,3,一、護(hù)理文書的內(nèi)容,體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單 一般患者護(hù)理記錄單 手術(shù)患者護(hù)理記錄單 (輸液記錄),4,醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系,護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用 原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性 醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多 護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確,5,二、護(hù)理文書的重要性,既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù) 護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平 病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平,6,舉證倒置于2002年4月1日實行 護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用 癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴,7,值得思考的幾句話 ！,護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！ 護(hù)理記錄上的每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！ 如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！,8,因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認(rèn)識。,9,記錄的重點是護(hù)理行為，包括： 1、護(hù)理措施 2、病情觀察 3、護(hù)患溝通 4、健康指導(dǎo) 5、執(zhí)行醫(yī)囑 （但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）,三、護(hù)理記錄的重點,10,1、護(hù)理措施,即針對病人所做的實際護(hù)理活動 如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。,11,1、護(hù)理措施,原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果 如：給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5，病人已顯得安靜，并入睡。,12,2、病情觀察,1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺； 2、觀察到、檢查到的患者的病情變化； 3、各種疾病的初期癥狀、合并癥； 4、各器官功能障礙的癥狀。,13,四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？,1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀 2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆 3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象 4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象 5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者 6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等 7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當(dāng)時的病情與情境,14,五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？,1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程 2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料 3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正 護(hù)理措施的過程 4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的 過程 5、能反映出實施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果,15,六、護(hù)理文書常見問題分析,（一）體溫單常見問題 （二）醫(yī)囑單常見問題 （三）輸液卡常見問題 （四）護(hù)理記錄常見問題,16,（一）體溫單常見問題,與病人實際情況不相符 未按規(guī)定時間測量，甚至測幾秒憑經(jīng)驗估計，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。 大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24 h出入量不準(zhǔn)確，與實際不符。,17,（一）體溫單常見問題,格式不規(guī)范 入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40 以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。 點線繪制不規(guī)范（點圓線直，筆水顏色不合）。,18,（一）體溫單常見問題,漏項 如病室、大小便、體重、血壓等 漏畫頻次,19,（二）醫(yī)囑單常見問題,執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘 醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護(hù)士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行； 護(hù)士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。,20,（二）醫(yī)囑單常見問題,執(zhí)行無效醫(yī)囑 醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,21,（二）醫(yī)囑單常見問題,執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間，并簽名。,22,（二）醫(yī)囑單常見問題,“取消醫(yī)囑”，該如何表示？ 應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無需簽名。,23,（二）醫(yī)囑單常見問題,護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。,24,（三）輸液卡常見問題,續(xù)液后未簽字 例如：曾有患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用藥。,25,（三）輸液卡常見問題,存在有涂改現(xiàn)象 失去了病歷的真實性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。,26,（四）護(hù)理記錄常見問題,一般患者護(hù)理記錄（二級、三級護(hù)理） 危重患者護(hù)理記錄（特級護(hù)理、一級護(hù)理） 新信息：分級護(hù)理制度的升級,27,1982版的分級護(hù)理制度 綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行） （自2009年7月1日實施）,28,1、首次護(hù)理記錄書寫不完整,書寫內(nèi)容： 生命體征、入院時間、入院方式、診斷、 主訴不適癥狀； 護(hù)理查體獲得的陽性體征 ； 生活自理情況（包括異常情況和殘疾）； 護(hù)理級別； 醫(yī)囑飲食要求； 治療護(hù)理措施實施情況及效果； 重要的告知項目、效果。,29,2、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范,記錄內(nèi)容： 當(dāng)時的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱等。,30,3、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡單?,轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容,31,4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性,上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。 只記錄某一天、某一時刻的病情及護(hù)理措施。如固定的護(hù)理操作，可以總結(jié)性的書寫出護(hù)理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔琰c，下午點給予患者膀胱沖洗”。,32,4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性,術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術(shù)完畢返回病房。 病人出現(xiàn)病情變化后未及時準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。,33,4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性,如：一位病情穩(wěn)定的二級護(hù)理病人在上廁所的過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費都是不對頭的。,34,5、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚,患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應(yīng)記錄對答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識障礙的程度） 在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言來描述。,35,5、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚,錯別字、漏字、標(biāo)點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤。 涂改多。尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。,36,6、語言表述不恰當(dāng),易糾紛的語言 ： 如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。,37,6、語言表述不恰當(dāng),易糾紛的語言 ： 患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。） 患者額部有60.5cm刮痕，未作特殊處置 “患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護(hù)士主動觀察病人的結(jié)果。,38,7、無重點、無意義，缺乏個性化,護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護(hù)理。,39,7、無重點、無意義，缺乏個性化,如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。,40,7、無重點、無意義，缺乏個性化,如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。,41,8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單 互相矛盾,體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動自如” 記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑 記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。 護(hù)理計劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。,42,8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾,如在同一時間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。,43,8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾,醫(yī)囑開具時間與護(hù)士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對患者實施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時間開錯，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間與實際不相符。,44,9、主觀與客觀混淆不清,護(hù)理記錄要求真實客觀、排除主觀。 客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。 如體溫39（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。,45,9、主觀與客觀混淆不清,生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。 是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。如 “患者精神異常”，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。,46,9、主觀與客觀混淆不清,輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫） 夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時） 生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄） 病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）,47,客觀資料 主觀資料 患者提出不想輸液 “患者不合作拒絕輸液” 可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告醫(yī)生，請病人簽字。,48,10、編造記錄內(nèi)容,主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。 如：一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。,49,10、編造記錄內(nèi)容,上夜已把下夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。,50,11、通知醫(yī)生未作處理如何記？,病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 : （1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生； （2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施； （3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。,51,11、通知醫(yī)生未作處理如何記？,如： （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未 作特殊處理； （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。,52,12、告知患者或家屬自己做的操 作如何記？,如： (1)（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生； （）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時翻身1次； (2)（）囑患者家屬24小時留陪護(hù)； （）告知家屬需留陪護(hù)人員；,53,13、如何記錄患者的主訴內(nèi)容,如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不加雙引號。 兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長訴”。 凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主訴” 如,54,14、健康教育如何記錄?,對常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡單記錄； 對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄； 對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄； 特殊告知項目需讓患者、家屬或法定代理人復(fù)述、演示，提供反問的機(jī)會，并記錄宣教對象掌握的情況，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄。,55,15、當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?,立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實補記，現(xiàn)補記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過程。,56,16、與患者發(fā)生糾紛，病歷被強(qiáng)行拿走應(yīng)如何處理 ?,及時與醫(yī)院有關(guān)部門聯(lián)系，由醫(yī)院解決或報警，說明情況，由