2011版中國(guó)CML診療指南解讀.ppt

中國(guó)慢性髓性白血病診療指南 (2011年版),M004451104,解讀,解 讀,CML診斷分期及預(yù)后評(píng)估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測(cè)及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,內(nèi) 容,CML診斷分期及預(yù)后評(píng)估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測(cè)及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,內(nèi) 容,CML診斷標(biāo)準(zhǔn),CML分期,CML預(yù)后評(píng)估,通過(guò)Sokal預(yù)后積分公式評(píng)估： Sokal 積分=exp0.0116(年齡-43.4歲)+0.0345(脾臟大小-7.51)+0.188(血小板/7002-0.563)+0.0887(外周血原始細(xì)胞-2.1),血小板計(jì)數(shù)（109L），年齡為歲數(shù)，脾大小為肋下厘米數(shù),CML診斷分期及預(yù)后評(píng)估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測(cè)及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,內(nèi) 容,CML-CP治療反應(yīng)的定義,CML治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè),首選一線治療,癥狀體征：脾大情況 血常規(guī) 生化檢查 HLA配型 骨髓評(píng)價(jià) 原始細(xì)胞比例 嗜堿細(xì)胞比例 細(xì)胞遺傳學(xué)分析 分子遺傳學(xué)分析,Ph(-)且 BCR/ABL -,Ph(+)或 BCR/ABL+,伊馬替尼 400mgQD,成 人 慢 性 髓 系 白 血 病 慢 性 期,CML-CP診斷與初始治療,排除CML診斷,考慮治療方案： 1.TKI 2.干細(xì)胞移植 3.臨床試驗(yàn) 4.干擾素為主的方案,定期訪視,IRIS研究中格列衛(wèi)組八年總生存率85%,自隨機(jī)分組開始的時(shí)間（月）,生存：與CML相關(guān)死亡,總生存,存活率（%）,n=56,10年 OS 87.8% （與CML相關(guān) 90.1%） PFS 84.8% EFS 61.0%,北醫(yī)初診CML-CP格列衛(wèi)治療十年OS 87.8%,累積生存率,時(shí)間（月）,85.7%,92.9%,94.0%,生存函數(shù) 刪失,浙醫(yī)初診CML-CP格列衛(wèi)治療十年預(yù)估OS 85.7%,CML-CP 伊馬替尼療效標(biāo)準(zhǔn),伊 馬 替 尼 治 療,治療失敗： 3月： 90% 12月： PCyR 18月： CCyR 治療任何時(shí)期： 血液學(xué)復(fù)發(fā) 喪失曾獲得的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 出現(xiàn)BCR-ABL激酶突變 出現(xiàn)Ph+CE,更換二代TKI，例如尼洛替尼 HSCT評(píng)估 臨床試驗(yàn),有效： 3月： CHR 6月： Minor CyR 12月：PCyR 18月：CCyR,評(píng)估依從性 評(píng)價(jià)藥物相互作用 考慮突變分析,下一階段訪視,繼續(xù)伊馬替尼 400mg QD治療,CML加速期,CML-AP&BC初始治療,繼續(xù)伊馬替尼治療 HSCT（如可行）,伊馬替尼600mg QD,回到慢性期,HSCT（如可行）,臨床研究（如可行）,CML急變期,HSCT（如可行） 無(wú)條件者伊馬替尼或化療,伊馬替尼600mg QD,回到慢性期,臨床研究（如可行）,骨髓細(xì)胞學(xué) 流式細(xì)胞檢測(cè) 細(xì)胞化學(xué) 過(guò)氧化物酶 TdT 細(xì)胞遺傳學(xué),ALL誘導(dǎo)化療+ 后HSCT(如可行),髓系,伊 馬 替 尼 治 療 中 疾 病 進(jìn) 展,加速期,尼洛替尼 后HSCT（如可行）,臨床試驗(yàn),急變期,淋系,伊馬替尼治療中出現(xiàn)疾病進(jìn)展的治療,臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn),HSCT(如可行),HSCT或 臨床試驗(yàn),HSCT(如可行),臨床試驗(yàn),AML誘導(dǎo)化療+HSCT(如可行),伊馬替尼失敗患者的藥物治療選擇,二代TKI*,不耐受,耐藥,Baccarani M, et al. 2009;27(35):6041-6051. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v.1.2011.,選擇達(dá)沙替尼： 存在 Y253H、E255K/V、F359C/V突變 胰腺炎、糖尿病、電解質(zhì)紊亂,選擇尼洛替尼： 存在 F317L/L、V299L、T315A突變 水鈉潴留、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓、胸科病史、免疫病史、出血事件、心臟疾病病史,* 若為T315I突變，則選擇allo-HSCT或臨床試驗(yàn),CML診斷分期及預(yù)后評(píng)估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測(cè)及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,內(nèi) 容,CML-CP伊馬替尼血液學(xué)不良反應(yīng)的處理,伊馬替尼初始 400mg/d,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,ANC1,500/mm3 或PLTs75,000/mm3,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,繼續(xù)停用伊馬替尼,繼續(xù)伊馬替尼 400mg/d治療,伊馬替尼劑量減少25%-33% （不低于300mg/d）,停用伊馬替尼,ANC 1,000/mm3 或PLTs 50,000/mm3,*血小板計(jì)數(shù)30,000/mm3應(yīng)輸注血小板；ANC=中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)；PLTs=血小板計(jì)數(shù), 2周, 2周,3-4級(jí)貧血,輸注紅細(xì)胞, 2周,對(duì)于頑固性中性粒細(xì)胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長(zhǎng)因子與伊馬替尼聯(lián)合應(yīng)用,伊馬替尼非血液學(xué)不良反應(yīng)的處理,尼洛替尼血液學(xué)不良反應(yīng)的處理,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,ANC1,500/mm3 或PLTs50,000/mm3,繼續(xù)停用尼洛替尼,恢復(fù)原有劑量治療,尼洛替尼劑量減少至400mg/d,停用尼洛替尼,ANC 1,000/mm3 或PLTs 50,000/mm3,*血小板計(jì)數(shù)30,000/mm3應(yīng)輸注血小板, 2周, 2周,3-4級(jí)貧血,輸注紅細(xì)胞, 2周,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,對(duì)于頑固性中性粒細(xì)胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長(zhǎng)因子與尼洛替尼聯(lián)合應(yīng)用,尼洛替尼用藥注意事項(xiàng),尼洛替尼使用前2小時(shí)及用藥后1小時(shí)暫停進(jìn)食。 接受尼洛替尼導(dǎo)致患者猝死已有報(bào)道，對(duì)于低血鉀、低血鎂以及長(zhǎng)QT綜合癥的患者應(yīng)避免使用尼洛替尼。 尼洛替尼治療開 始前必須糾正血鉀及血鎂至支持水平，用藥期間必須定期檢測(cè)血鉀、血鎂水平。 避免聯(lián)合使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，避免使用強(qiáng)的CYP3A4抑制劑。 合并肝功能損傷的患者應(yīng)減低劑量。 重視ECG的監(jiān)測(cè)，治療開始前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行ECG監(jiān)測(cè)了解QT間期的基線水平，治療開始后7天以及其后的治療過(guò)程中需要定期行ECG監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物治療。,CML診斷分期及預(yù)后評(píng)估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測(cè)及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,內(nèi) 容,CML患者HSCT適應(yīng)癥,新診斷的CML兒童和青年患者 Sokal評(píng)分高危而EBMT積分2的慢性期患者 標(biāo)準(zhǔn)伊馬替尼治療失敗的慢性期患者 伊馬替尼治療中出現(xiàn)T315I突變的患者 對(duì)二代TKI治療反應(yīng)欠佳、失敗或不耐受的患者 加速期或急變期的患者,伊馬替尼與異基因骨髓移植治療慢性期CML的比較,5年的總生存率，伊馬替尼治療組明顯高于移植（P0.0001）,Bone Marrow Transplantation (2008) 42, 597600,研究結(jié)果,移植后的監(jiān)測(cè),CCyR,Q-PCR監(jiān)測(cè)， 每3個(gè)月1次，共2年， 隨后每6個(gè)月1次，共3年,未緩解或復(fù)發(fā),檢測(cè)BCR-ABL，選擇TKI治療,停用免疫抑制劑,供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）,干擾素（IFN）治療,臨床試驗(yàn),停止免疫抑制治療并監(jiān)測(cè)， 可考慮：,化療或二次移植,HSCT,移植后3月起， TKI治療1年， 預(yù)防復(fù)發(fā),結(jié)果陽(yáng)性,CML診斷分期及預(yù)后評(píng)估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測(cè)及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,內(nèi) 容,干擾素治療適應(yīng)癥及方案,適應(yīng)癥： TKI耐藥、不耐受且不適合SCT的CML-CP患者 由于經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法承擔(dān)TKI治療的，包括一線治療選擇和TKI治療后二線治療患者 方案： 干擾素- 35106Um-2d-1阿糖胞苷1520mgm-2d-1，每月710天或者羥基脲或高三尖杉酯堿2.5mg/m2/天7-14/月治療,干擾素治療中的監(jiān)測(cè),干 擾 素 治 療,6個(gè)月評(píng)價(jià),12個(gè)月評(píng)價(jià),達(dá)到血液學(xué)反應(yīng),未達(dá)血液學(xué)反應(yīng)， 或血液學(xué)復(fù)發(fā)或不能耐受,原方案治療,換用TKI或allo-HSCT（如可行）,CCyR,PCyR,原方案治療原方案， 3年后可考慮停藥,原方案治療， 6個(gè)月評(píng)價(jià)一次,達(dá)到CCyR ， 或換用TKI, PCyR,細(xì)胞遺傳學(xué)復(fù)發(fā),CML診斷分期及預(yù)后評(píng)估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測(cè)及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,內(nèi) 容,妊娠期間確診CML的患者,妊 娠 期 間 確 診 CML,加速期/急變期,慢性期,終止妊娠，立即開始TKI和/或化療,WBC100109/L和/或PLT500109/L,避免應(yīng)用TKI、羥基脲和白消安等具有致畸可能的藥物,WBC100109/L并且PLT500109/ L,可不予治療,白細(xì)胞分離術(shù),白細(xì)胞分離術(shù)控制血小板計(jì)數(shù)不滿意,阿司匹林或低分子肝素抗凝,上述方法不耐受或療效不佳,妊娠后6個(gè)月內(nèi)可加用干擾素,伊馬替尼治療中，女性患者妊娠的處理,女性患者在伊馬替尼治療期間應(yīng)該避懷孕和哺乳。發(fā)現(xiàn)意外妊娠后，患者需要咨詢醫(yī)生，權(quán)衡藥物對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)（特別是在妊娠的前三個(gè)月內(nèi)）和停藥對(duì)母親疾病的不利。 立即中斷服用伊馬替尼，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母親疾病狀況，必要時(shí)時(shí)采取白細(xì)胞分離術(shù)（適用于妊娠全程）和/或干擾素（妊娠3個(gè)月后）等治療，直至分娩。生產(chǎn)后，避免哺乳，盡早重新開始服用伊馬替尼。 孕3個(gè)月以上者繼續(xù)服用伊馬替尼并繼續(xù)妊娠，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)可識(shí)別的異常則終止妊娠。,伊馬替尼治療中，男性患者配偶的妊娠,一般情況下，男性患者為使配偶受孕無(wú)需停藥。 計(jì)劃妊娠前，男女雙方應(yīng)首先除外影響受孕的男科或婦科疾病 但據(jù)報(bào)道，患者服用伊馬替尼后精子數(shù)量明顯減少。所以，對(duì)于有生育意向的男性患者可在TKI治療前凍存精子。,感謝以下參與討論專家,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所（王建祥,韓明哲）， 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院（沈志祥）， 北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所（黃曉軍，陳珊珊,江倩）， 四川大學(xué)華西醫(yī)院（劉霆）， 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院（王健民）， 哈爾濱血液病研究所（馬軍）， 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（金潔，黃河）， 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血研所（吳德沛）， 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（胡建達(dá)）， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（鄒萍，胡豫） 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（沈悌，趙永強(qiáng)）， 河南省腫瘤醫(yī)院（宋永平）， 貴州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（王季石）， 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院（王椿）， 安徽省立醫(yī)院（孫自敏）， 江蘇省人民醫(yī)院（李建勇），,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（陳芳源）， 重慶新橋醫(yī)院（陳幸華）， 山