重癥胰腺炎的急診腹膜透析治療.ppt

病例討論 重癥胰腺炎的腹膜透析治療 與抗生素應(yīng)用 東莞東華醫(yī)院ICU,2014-06,女性，29歲，因?yàn)椤吧细共刻弁?天，加重伴精神倦怠1天”于 2014-02-12入院。 查體：T 36 R 26次/分 P 134次/分 BP 138/95mmhg 意識(shí)模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應(yīng)。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示 急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結(jié)石 入院：1 急性重癥胰腺炎 2 多器官功能衰竭 3 糖尿病,02-12 呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機(jī)械通氣，參數(shù)不高，血氧飽和度在正常范圍， 行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術(shù)，見大量血性腹水引流出。,用藥： 泮托拉唑 40mg q12h 生長(zhǎng)抑素 250ug/h 泵入 1.5%腹膜透析液 1000ml q2h 每次留腹 1小時(shí)(12000ml/天，6袋） 左旋氧氟沙星 0.4 qd，烏司他丁 20萬(wàn) q8h 人血白蛋白 10g qd 胰島素 120u/24h 血漿 400ml 呼吸機(jī) PSIMV模式PS 18cm PEEP 5cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 100% 甘油果糖 250ml q12h,02-17我院CT檢查,02-12入院時(shí)檢查結(jié)果,02-13-02-15 紅細(xì)胞 4u 血漿 600ml 呼吸機(jī) PSIMV模式PS 13cm PEEP 7cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 98%,02-15檢查結(jié)果,02-16 病人高熱，呼吸機(jī)參數(shù)升高， 呼吸機(jī) PSIMV模式PS 18cm PEEP 10cm FiO2% 80% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 93-95% 輸血漿 600ml 1.5%腹透液 2000ml q6h 2.5%腹透液 2000ml q6h （16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果） 泰能 0.25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計(jì)算劑量）,02-16檢查結(jié)果,02-16檢查結(jié)果,02-17檢查結(jié)果,02-17檢查結(jié)果,02-19 停機(jī)拔管，每天胰島素用量 40u左右， 每天白蛋白 10g 肌酐 154umol/l,尿量明顯增加，調(diào)整腹膜透析為常規(guī)劑量 1.5%腹膜透析液 1000ml q3h，留腹1小時(shí)，4袋/天 泰能才使用3天，調(diào)整泰能用量： 泰能 0.5 q6h,02-19,02-21 轉(zhuǎn)普通病房 1.5%腹透液 2000ml q6h 02-22停用腹膜透析沖洗。 02-25 拔除引流管 停用泰能 泰能共使用10天。 0.25 q6h 三天，0.5 q6h 七天。,02-27 CT檢查,03-03 進(jìn)食 03-05 出院 住院 21天 費(fèi)用 96000 醫(yī)保 70000 腹膜透析 10天。,國(guó)內(nèi)外關(guān)于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的觀點(diǎn),有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（）方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕急性肺、腎等器官功能的負(fù)荷，并可以吸附部分炎癥介質(zhì)，有利于減少炎癥介質(zhì)反應(yīng)。 臨床合并感染的手術(shù)治療：“進(jìn)階式”治療是近年普遍采用的治療策略 。 第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染 ；第二步，清創(chuàng)手術(shù)，清除壞死組織。 兩步驟均應(yīng)遵循微創(chuàng)、有效的原則. 經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。 適應(yīng)證： 早期腹腔積液漸進(jìn)性增多，壓迫周圍器官；有明顯癥狀的急性胰周積液；包裹性積液有感染證據(jù)；可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；全身狀況差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和高齡等原因不適合外科手術(shù)。 部分患者充分引流后可避免手術(shù)。,國(guó)內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)對(duì)于腹膜透析的認(rèn)識(shí),腹膜透析的應(yīng)用（P471-476） 腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴(kuò)散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側(cè)腎臟的腎小球?yàn)V過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險(xiǎn)期的一種有效治療方法。對(duì)于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。,腹膜透析（PD）原理是把腹膜當(dāng)作天然的半透膜，通過彌散清除溶質(zhì)，外科危重患者因?yàn)榇蠖鄶?shù)人沒有足夠的腹膜面積進(jìn)行物質(zhì)交換，腹脹，導(dǎo)管滲漏，感染等，PD應(yīng)用很受限。,腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點(diǎn), 清除炎癥因子更有效？ 腹腔內(nèi)，腹腔壓力，彌散對(duì)流,分泌。 有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？ 安全，快速，簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)？ 并發(fā)癥少，無(wú)需抗凝 有利于簡(jiǎn)化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。, 清除能力的比較,HVHF較標(biāo)準(zhǔn)腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過可更好地增加對(duì)炎性介質(zhì)的清除作用，但炎性介質(zhì)的清除除了受其自身理化性質(zhì)的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動(dòng)力學(xué)等諸多因素有關(guān)；同時(shí)，日前對(duì)全部細(xì)胞因子介質(zhì)譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質(zhì)的機(jī)制尚不完全明了，有待進(jìn)一步研究。,原理與機(jī)制,彌散,對(duì)流,吸附,500,5000,50000,LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 緩激肽 1060 B內(nèi)非肽 4000,外毒素的分子量 LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)片斷 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片斷 小于5000,炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量,腹膜透析中溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：在腹透時(shí)，溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)是通過復(fù)雜的生 物組織層進(jìn)行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點(diǎn)優(yōu)于血透。 由于受各種內(nèi)、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成：腹膜的血管網(wǎng)、腹膜、注入腹腔內(nèi)的透析液。 三通道模式: 超小通道：溶質(zhì)不能通過 小通道：小分子，中分子物質(zhì)通道，彌散對(duì)流 大通道：大分子溶質(zhì)，對(duì)流 小分子毒素 300KD 肌酐，尿素氮，離子 中分子毒素 300-12000D, 常以測(cè)定Vit B12, B2微球蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強(qiáng)， 大分子毒素：可能是一些細(xì)胞因子，神經(jīng)毒素，蛋白修飾產(chǎn)物，異常蛋白產(chǎn)物（如蛋白羥基化，糖基化產(chǎn)物），對(duì)于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術(shù)并無(wú)優(yōu)勢(shì)。,腹膜透析：小分子物質(zhì)，水清除較差？,分泌：腹膜血管網(wǎng)，淋巴系統(tǒng)吞噬細(xì)胞，間皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子 腹膜炎癥：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。 腹膜透析可以造成蛋白質(zhì)，維生素，微量元素的丟失。 一般CAPD患者無(wú)尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在 28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。,在腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（陳香美）（p13-14）中，關(guān)于適應(yīng)癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾??；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經(jīng)腹腔給藥和營(yíng)養(yǎng)支持。 在腹膜透析（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應(yīng)癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾??；急性胰腺炎；銀屑??；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經(jīng)腹腔營(yíng)養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。 在現(xiàn)代腹膜透析治療學(xué)（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應(yīng)癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾??；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代謝疾??；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發(fā)性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經(jīng)腹腔營(yíng)養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。,主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內(nèi)壞死組織、胰酶和炎癥介質(zhì)，還可通過彌散，對(duì)流，分泌原理清除循環(huán)中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質(zhì)，同時(shí)可降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。 國(guó)內(nèi)有許多文獻(xiàn)報(bào)道 治療 有肯定的療效。, 和 均能有效清除 患者體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，均是治療 的有效方法。 但 方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，能較快有效清除患者腹腔內(nèi)和循環(huán)中各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，迅速控制病情， 此法符合我國(guó)國(guó)情， 在任何醫(yī)療單位均可開展，值得深入研究。 由于國(guó)內(nèi)外應(yīng)用 和 治療 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 確切療效尚需大樣本多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。, 有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？,急性腎損傷KDIGO指南 1 改善腎灌注 補(bǔ)液，血管活性藥？利尿劑？ 2 腎替代治療 KDIGO AKI指南并沒有對(duì)開始RRT的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。 治療AKI傾向于標(biāo)準(zhǔn)RRT劑量、而非一味加大治療強(qiáng)度。 KDIGO AKI指南建議患者腎功能已恢復(fù)或擬姑息治療時(shí)停止RRT，但撤機(jī)的具體指征仍不明確。 3 其他治療。,慢性腎衰竭： 殘余腎功能與總清除率密切相關(guān)，尿量小于 100ml/d可以視為無(wú)殘余腎功能。殘余腎功能對(duì)于大中分子毒物的清除以及內(nèi)分泌功能是血液凈化無(wú)法替代的。 腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學(xué)附一院對(duì)120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%,腹膜透析保護(hù)殘余腎功能原因,多方面： 腹透時(shí)尿素氮濃度波動(dòng)少，滲透壓改變幅度小。 血液凈化時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變，腎灌注受到影響。 血液凈化時(shí)血液與人工膜的接觸導(dǎo)致補(bǔ)體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。,AKI要關(guān)注殘余腎功能嗎？ 高容量的血液濾過會(huì)造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復(fù)？, 安全，快速，簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)？ 并發(fā)癥少，無(wú)需抗凝,手術(shù)部位與材料,CRRT與PD費(fèi)用，收入比較, 有利于簡(jiǎn)化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。 急性胰腺炎中抗生素的應(yīng)用 根據(jù)肌酐清除率對(duì)抗生素劑量調(diào)整 CRRT和腹膜透析對(duì)抗生素的影響。,SMART等研究總結(jié),大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌 連續(xù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腹腔感染主要致病菌對(duì)亞胺培南敏感性高 產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對(duì)亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對(duì)亞胺培南仍保持較高敏感性,關(guān)于抗生素：中國(guó)指南,致病菌： 胰腺炎合并感染時(shí)主要以內(nèi)源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。 膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。 并發(fā)感染時(shí)盡早抗感染治療 選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。 不建議預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素不改善患者預(yù)后，不能減少胰外感染，不能降低需手術(shù)患者比例 對(duì)于膽源性 伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應(yīng)用抗生素。 首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳?xì)涿赶╊惢虻谌?、四代頭孢菌素等抗生素，對(duì)于有非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)的 ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。 時(shí)，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無(wú)需考慮“血胰屏障”。,關(guān)于抗生素：美國(guó)指南,急性胰腺炎的抗生素使用：當(dāng)伴有膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時(shí)，應(yīng)使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)) 重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 不推薦使用抗生素以預(yù)防無(wú)菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 對(duì)于伴有感染壞死的患者，需應(yīng)用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。(有 條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)),綜合意見，考慮國(guó)情,非膽源性胰腺炎： 早期：使用一般抗生素預(yù)防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑 中后期：有感染證據(jù)，經(jīng)驗(yàn)性換用碳青霉烯類。,抗菌藥物分子量對(duì)CRRT劑量的影響,亞胺培南/西司他丁 的劑量調(diào)整,小分子量藥物。 70%腎排泄 無(wú)透析：根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。 CRRT:與時(shí)間，方式，濾器，透析液，置換液體劑量相關(guān)。 腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT 按照血肌酐清除率+ 10ml/min估計(jì)。,該病人早期血肌酐 300umol/l,計(jì)算肌酐清除率：23ml/min 腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率 ：10ml/min 按照肌酐清除率 33ml/min,計(jì)算泰能用量 0.25 q6h 后期血肌酐 150umol/l,計(jì)算肌酐清除率：46ml/min 腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min, 計(jì)算泰能用量0.5 q6h,ICU腹膜透析的面臨問題,1 劑量：血液濾過的常規(guī)劑量：35ml/kg.h 慢性腎衰竭的腹膜透析常規(guī)劑量：8L/d 2 大劑量腹膜透析的管路通暢問題： 雙套管，多通路，盆腔。 3 腹腔感染：院內(nèi)感染 4 外科手術(shù)相關(guān)問題：腸管損傷，腹壁疝。切開感染。 5 相對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌證 近期內(nèi)做過腹部外科手術(shù)者，特別是接受造瘺手術(shù)的患者，因 為此時(shí)有發(fā)生化學(xué)性腹膜炎的可能。但也有報(bào)道開腹探查術(shù)2d后成功 進(jìn)行腹透的病例。 有較多腹部瘢痕或腹壁感染者。 對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)以及高代謝狀態(tài)的患者，BUN升高50mg/（Ld）最好選用血透，如進(jìn)行腹透，應(yīng)增加透析頻率和時(shí)間。 患者為急性或嚴(yán)重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能腹壁疝或腹股溝疝應(yīng)先修補(bǔ)，待痊愈后方可進(jìn)行腹透。裂孔疝時(shí)可采用小容量交換法進(jìn)行透析。 對(duì)于有腹