兒童骨骼生長及損傷特點.ppt

兒童骨骼生長及損傷特點,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 葉招明,電話2,3,骨的胚胎發(fā)育,細胞來源： 骨組織的細胞來源于三種不同的胚原細胞譜系： 1.神經(jīng)嵴細胞 -形成顱面骨骼 2.生骨節(jié)細胞-形成中軸骨 3.中胚層細胞-形成四肢長骨 骨組織的兩種主要細胞系：破骨性譜系細胞和成骨性譜系細胞 破骨性譜系細胞來源于生血性干細胞，成骨性譜系細胞來源于間充質干細胞。,4,骨骼生成分期,一般將骨骼形成分為三個階段： 胚胎第四周：間充質細胞開始聚集，形成骨骼的雛形。 胚胎第六周：間充質開始軟骨化，形成骨骼的軟骨原基。 最后階段：經(jīng)過骨膜內成骨和軟骨內成骨，使軟骨轉變?yōu)楣趋澜M織。,5,胎兒期,兒童期,成人早期,初級骨化中心 次級骨化中心,次級骨化中 心開始骨化,初級、次級骨 化中心融合,骨骼以一定順序和方式不斷發(fā)育和成熟,6,在整個兒童時期，皮質骨不斷增厚，而且主要由板層骨所構成。因為板層骨有成比例的鈣鹽沉積，使成熟的骨骼抗張強度達到鑄鐵的水平，但比鑄鐵輕2/3，韌性大10倍。 兒童發(fā)育過程中，骨骼結構和組成上發(fā)生的改變，是嬰幼兒、兒童和青少年產(chǎn)生不同類型骨折的結構基礎。,7,骨膜內成骨和軟骨內成骨,骨骼的生長發(fā)育分為: 骨膜內成骨 軟骨內成骨,8,骨膜內成骨,骨膜生發(fā)層內有豐富的骨祖細胞，是骨膜內成骨的基礎。 骨祖細胞不斷增殖和分化，形成成骨細胞，后者不斷的合成骨基質，再經(jīng)鈣鹽沉積，從而形成骨組織。 是顱骨、軀干骨等中軸骨的主要發(fā)育方式。,9,指在預先形成的軟骨雛形的基礎上，將軟骨逐漸替換為骨。人體的大多數(shù)骨，如四肢長骨、部分顱底骨等，都以這種方式發(fā)生。 基本步驟： 軟骨細胞增生、肥大，軟骨基質鈣化，致使軟骨細胞退化死亡。 血管和骨祖細胞侵入，骨祖細胞分化為成骨細胞，并在殘留的鈣化軟骨機制上形成骨組織。,軟骨內成骨,10,骨的生長,骨的生長具體表現(xiàn)在加長和增粗兩個方面 加長：長骨的變長主要由骺板的成骨作用，此處的軟骨細胞分裂增殖，并從骨骺側向骨干側不斷進行軟骨內成骨過程，使骨的長度增加，故骺板又稱生長板。 從骨骺端的軟骨開始，到骨干的骨髓腔，骺板依次分為四個區(qū):（1）軟骨儲備區(qū)（2）軟骨增生區(qū)（3）軟骨鈣化區(qū)（4）成骨區(qū)。這四個區(qū)的變化是連續(xù)進行的，而且軟骨的增生、退化及成骨在速率上保持平衡。 17-20歲，骺板增生減緩并最終停止，被骨組織取代。,11,增粗： 骨外膜內層骨祖細胞分化為成骨細胞，以膜內成骨的方式，在骨干表面添加骨組織，使骨干變粗。而在骨干的內表面，破骨細胞吸收骨小梁，使骨髓腔橫向擴大。 骨干外表面的新骨形成速度略快于骨干的吸收速度，這樣骨干的密質骨適當增厚。到30歲左右，長骨不再增粗。,12,骨的改建,骨改建是局部舊骨的吸收并代以新骨形成的過程。 Parfitt將其分為五期： 靜止期：骨改建發(fā)生于骨外膜和內膜處 激活期：破骨細胞激活 吸收期：破骨細胞沿骨表面垂直方向進行吸收 逆轉期：從骨吸收轉變?yōu)楣切纬傻倪^程為逆轉期 成骨期：吸收腔內出現(xiàn)成骨細胞標志成骨期開始,13,長骨的外形改建,長骨的骨骺和干骺端呈圓錐形，比圓柱形的骨干粗大。改建過程中，干骺端骨外膜深層的破骨細胞十分活躍，進行骨吸收，而骨內膜面的骨組織生成比較活躍，結果是近骨干一側的直徑逐漸變小，成為新一段圓柱形骨干，新增的骨干兩端又形成新的干骺端，如此不斷地進行，直到長骨增長停止。,14,長骨的內部改建,最初形成的原始骨小梁，纖維排列較亂，含骨細胞較多，支持性能較差，經(jīng)過多次改建后才具有整齊的骨板，骨單位增多，骨小梁依照張力和應力線排列，以適應機體的運動和負重。 人一生中骨的改建是始終進行的，幼年時骨的建造速率大于吸收，成年人趨于平衡，老年人則骨質的吸收速率往往大于建造。,15,影響骨生長發(fā)育的因素,影響骨生長發(fā)育的因素有很多，內因有遺傳因素和激素的作用；除此之外，各種維生素和某些生物活性物質對骨的生長發(fā)育也有直接影響。,16,一、維生素,維生素A：可影響骨的生長速度，它可協(xié)調成骨細胞和破骨細胞的活動能力。嚴重缺乏時，骨的重吸收和改建跟不上骨的形成，引起骨的畸形發(fā)育。 維生素C：主要是影響中胚層起源的組織，它能影響骨祖細胞的分裂增殖，并與成骨細胞合成膠原和有機基質的功能直接有關。 維生素D：能促進小腸對鈣、磷的吸收，提高血鈣和血磷水平，有利于類骨質的礦化。維生素D缺乏，兒童易患佝僂癥。成人可發(fā)生骨軟化癥。,17,激素,生長激素和甲狀腺激素 甲狀旁腺激素 降鈣素 性激素 糖皮質激素,18,生長因子,表皮生長因子。 研究發(fā)現(xiàn)，它是一種有效的促細胞分裂素。在骨折等損傷期間，此生長因子的激活是一種重要的炎癥和引導愈合及骨形成的啟動者。 成纖維細胞生長因子。 可以積極促進軟骨細胞再生和新血管形成。 轉化生長因子-。 其作用是抑制破骨細胞的形成和骨的吸收，同時激活成骨細胞的骨形成作用。,19,兒童骨骼損傷,兒童骨骼尚未發(fā)育成熟，不同年齡的兒童處于生長發(fā)育的不同階段，骨骼的變化是動態(tài)的。兒童骨折與成人顯著不同。因此，不能簡單的把成人骨折的診斷治療原則應用于兒童。,20,兒童骨骼損傷,1、直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接的部位。如打傷、撞傷及火器傷等。多為開放性骨折，軟組織損傷常較重。 2、間接暴力：骨折距暴力接觸點較遠。大多為閉合骨折，軟組織損傷較輕。例如走路不慎滑倒時，以手掌撐地，根據(jù)跌倒時上肢與地面所成不同角度，可發(fā)生橈骨遠端骨折，肱骨髁上骨折或鎖骨骨折等。 3、累積性勞損：長期、反復、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折。,21,間接暴力引起骨折 肌拉力引起骨折,22,兒童骨折特點,一、兒童骨骼生長潛力大，骨折愈合快。 愈合快原因：骨骼中有機成分多以及各種成骨活性成分多；兒童骨膜遠比成年人厚，血運也非常豐富。,23,兒童骨折特點,二、骨折愈合后塑形能力強。 一定范圍內的成角畸形和短縮畸形可自行矯正。影響塑形能力的因素有：生長潛力的大小、畸形與相鄰關節(jié)的關系、畸形距骺板的距離、不同骺板的特性等，其中兒童的年齡即生長潛力是最重要的因素。,24,三、可塑性強。 青枝骨折：骨質和骨膜部分斷裂，可有成角畸形。有時成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。,兒童骨折特點,25,兒童骨折特點,四、骨膜肥厚，強度大。 兒童骨膜比成年人厚且具有很大的韌性，骨膜的成骨能力遠比成年人強。 一般情況下，一側的骨膜并不斷裂而形成鉸鏈，復位時如果很好的加以利用，可有助于復位并維持骨骼的穩(wěn)定。,26,五、骨折治療后很少發(fā)生關節(jié)僵直。 兒童骨折由于愈合時間短，需要固定的時間也相對較短，所以骨折后關節(jié)僵直比較少。所以，治療時應以保守治療為主要手段，應嚴格控制手術適應癥。,兒童骨折特點,27,兒童骨折特點,六、骨折治療不當后果遠比成年人嚴重。 如兒童易出現(xiàn)感染性骨缺損，與骨骼中有機質多、無機鹽少有關。此外，兒童骨骼中孔隙較多，感染后易于擴散蔓延。,28,兒童骨折特點,七、骨骺損傷。 骨骺損傷是兒童階段特有的損傷，應嚴格按照骨