康復患者下肢靜脈血栓防治.ppt

康復患者下肢靜脈血栓防治,首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 王青,術語和定義,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）：纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓） 肺栓塞（PTE)發(fā)生絕大多數(shù)與深靜脈血栓（DVT）脫落有關，血栓脫落肺動脈及分支，DVT是“源”，PTE是“果”,肺栓塞的流行病學,發(fā)病率 西方國家肺栓塞發(fā)生率僅次于冠心病和高血壓 ,病死率高達 20%,占死因序列的第3位，位于腫瘤和心肌梗死之后 中國：數(shù)據(jù)不詳，診治病例逐年上升，目前并不少見 流行病學特點：三高 高發(fā)病率 高誤診率、高漏診率 高死亡率,程顯聲，急性肺栓塞的早期識別和治療.中華全科醫(yī)師雜志，2003,3（2），80-82,鑒于肺栓塞三高情況，對DVT的認識和防治顯得尤為重要,血栓形成三要素（Virchow）,-血液淤滯 長期臥床、長時間制動（外傷、骨折、大手術、飛機或長途汽車、長時間下蹲）、肥胖、心衰 血液高凝 抗磷脂抗體綜合征、真性紅細胞增多癥、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 內膜損傷 深靜脈穿刺及置管、惡性腫瘤、燒傷和創(chuàng)傷,病理與病理生理,血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路 右心腔 單側或雙側,下肢靜脈的解剖,下肢靜脈分成深淺兩組 深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,下肢靜脈血栓分型,周圍型 中央型 混合型,周圍型,腘靜脈以下 小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯 Homens征（+），即足背肌屈使腓腸肌緊張時激發(fā)疼痛,中央型,血栓局限于股髂靜脈 患肢腫脹、疼痛 延靜脈走行有壓痛,混合型,血栓彌漫于整個患肢深靜脈系統(tǒng) 患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛 患者行走困難,DVT危險因素,高危的內科病人,心肌梗死,重癥監(jiān)護 病人,神經系統(tǒng) 疾病,癌癥,急性感染性 疾病,急性呼吸 系統(tǒng)疾病,嚴重充血性 心力衰竭,心肌梗死,癌癥,心肌梗死,癌癥,高危的外科病人,腫瘤手術,婦科手術,胸部手術,下肢血管 手術,顱腦手術,腹部手術,關節(jié)置換,下肢DVT臨床表現(xiàn),下肢疼痛，麻木、行走加重 下肢沉重感或行走受限 查體：患肢腫脹、周徑增粗、壓痛、皮膚色素沉著、局部溫度升高、淺靜脈曲張 半數(shù)左右患者無DVT體征,下肢深靜脈血栓體征,多為單側，由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高,下肢周徑測量,測量大腿和小腿周徑,輔助檢查,化驗 D二聚體（D-dimer)增高：敏感性高，特異性差，陰性有重要的排除價值 懷疑肺栓塞時進行動脈血氣分析： 低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡-動脈血氧分壓差 P(A-a)O2增大 部分患者血氣正?；虺蕜討B(tài)變化,下肢靜脈血管超聲,二維超聲檢查： 正常下肢靜脈管腔顯示清晰、靜脈壁較薄、無搏動性、內壁光滑、連續(xù)性好、管腔為無回聲，探頭加壓后可使靜脈管腔壓癟或消失 血栓時：深靜脈管腔內有實質性回聲或充盈受損，加壓管腔不能被壓癟 彩色多普勒： 正常下肢深靜脈腔內完全充盈血流,顏色與動脈血流相反,呈藍色 血栓完全阻塞時無彩色血流信號，部分阻塞血流束變細，粗細不一,急性期：靜脈管腔增粗，管腔內有實性 回聲物充填，管腔不可被壓癟，彩色血 流不充盈,管壁光滑，管腔無增寬及變窄 ，腔內無回聲，管可被探頭完 全壓癟，血流充盈良好,部分血栓阻塞，管腔內實性回聲，血 流充盈缺損,靜脈造影,下肢靜脈逆行造影：閉塞或中斷或充盈缺損,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚體檢測,靜脈超聲檢查,排除DVT,靜脈超聲檢查,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測,排除DVT,靜脈造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),診斷DVT,康復患者肺栓塞的防治,PTE重要的預防是預防DVT的發(fā)生 識別高危患者：需要康復的患者是DVT的高危人群 提高診斷意識-DVT并不少見 重視患者癥狀和體征、進行D-dimer和血管超聲檢查，特別是動態(tài)觀察和比較,康復患者下肢靜脈的防治,對有血栓風險患者采取的防治措施 非藥物預防：及早活動、活動踝關節(jié)、按摩腓腸肌、加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵,梯度壓力彈力襪,適應癥：下肢水腫的患者；深靜脈栓塞后水腫、下肢淋巴水腫、下肢靜脈水腫、下肢靜脈術后患者；預防肺栓塞綜合征等 禁用：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況,梯度壓力彈力襪,通過專業(yè)的壓力梯度設計，由腳踝處自下而上地逐漸遞減，通過收縮小腿肌肉，對血管腔外部加壓抵消靜脈壓力增高，防止深靜脈血液經交通支逆流入淺靜脈，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血 彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。,壓力梯度彈力襪,壓力大小選擇 低壓預防型（I級壓力 20mmHg ）：用于臥床患者、靜脈曲張及血栓高發(fā)人群的日常保健預防、消除腿部疲勞、消除輕微水腫、活動受限或手術后患者 治療型(級壓力 20-30mmHg)：適合淺靜脈曲張、血栓的治療與預防、下肢長期水腫 加強型（級壓力 30-40mmHg）或高壓治療型：用于大小隱靜脈剝脫術后、靜脈曲張硬化治療后、下肢深靜脈血栓形成后綜合征, 嚴重的下肢靜脈曲張等,如何正確選擇彈力襪,長度選擇：3種基本長度，分中筒襪（膝下）、長痛襪（及大腿）、連襪褲。短襪在膝下3.3cm，長襪在腹股溝下3.3cm，短襪根據(jù)需要易調節(jié)且舒適，大腿周徑大于65cm非常胖的患者，應使用長筒襪或連褲襪型彈力襪 型號選擇：彈力襪分為小號S、中號M、大號L、加大號XL，用軟尺量出穿著腿部的3個主要尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，確定合適的號碼,彈力襪穿戴方法,彈力襪使用時間,對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周 對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周 對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷去除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應用,主動和被動活動,有危險因素患者通過主動運動、被動運動改變肢體血流淤滯狀態(tài)；鼓勵患者術后早期下床活動 按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，以減少靜脈的淤滯和促進靜脈的回流,踝泵運動通過踝關節(jié)的運動，利用腓腸泵作用促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流,屈伸踝關節(jié)使小腿的肌肉進行收縮和放松。趾屈（腳尖向下踩）的時候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長；背伸（向上勾腳尖）的時候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對應的肌肉在收縮的時候像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，肌肉放松時新鮮的血液流進去，從而促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流加快，達到預防DVT的作用,運動時間：足踝用力背伸持續(xù)5-10s，放松后趾屈5-10 s，再放松，根據(jù)患者的耐受情況每組做10-30次，每日4-6組,踝泵運動,間歇充氣加壓泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）,IPC：加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態(tài)，IPC增壓和減壓的機械作用，能產生搏動性的血流通過深靜脈，促進下肢血液循環(huán)，防止血栓形成 禁用：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況,藥物治療,無DVT無需常規(guī)藥物預防 大手術、骨科手術可術后預防性使用低分子肝素 已有DVT患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治療（尿激酶等）、口服抗凝藥物（華法林、新型口服抗凝藥-達比加群、利伐沙班、阿哌沙班) 華法林是目前常用的口服抗凝藥物，維持INR20.-3.0，老年患者適當降低目標 預防性藥物治療前必須個體化評估，權衡抗凝與出血的利弊,總結,肺栓塞并不少見，DVT是其主要原因，高發(fā)病率、高誤診率高漏診率、高死亡率 康復患者是DVT和PTE發(fā)生的高危人群 對康復患者應重視DVT發(fā)生，應積極采取非藥物預防 對已發(fā)生DVT患者或懷疑有PTE患者，及時進行相關檢查或轉往上級醫(yī)院,病例1,老年女性，79歲，高血壓，糖尿病，慢支；活動時喘憋6天下午門診就診，常規(guī)查體未見異常，TnT和血氣分析，未看結果，預約第二天超聲心動圖；第二天喘憋加重伴暈厥3小時急診就診 門診血氣分析：PH 7.497 PCO2 30.8mmHg PO2 61.8mmHg SpO2 94.3% 急診D-Dimer：1575g/L 體征：低血壓 肺動脈增強CT：右下肺動脈主干、多個葉和段分支見多發(fā)充盈缺損；肺動脈主干增寬，左下肺動脈增粗,病例1,下肢靜脈超聲：右側髂外靜脈內血栓形成（急性期），（充盈缺損顯示長度約3.02cm）。雙側股總靜脈、股淺靜脈近心段云霧狀回聲 超聲心動圖（UCG)：右心擴大，肺動脈收縮壓40mmHg，左室舒張功能降低,急性肺栓塞,教訓：門診就診時，考慮患者可能是心功能問題，預約UCG，不除外肺功能，雖查血氣分析，未追結果；未進行下肢體檢,病例2,老年女性，87歲，冠心病、糖尿病、腦梗塞后癡呆；發(fā)熱伴咳嗽2天，干咳、T最高38.7C，無咯血、胸痛？、無喘憋、呼吸困難 查體：T38C 、BP-130/70mmHg、HR90次/分、嗜睡、雙肺呼吸音粗、聞少許濕羅音、雙下肢不腫 血氣：PCO224.9mmHg、PO2144.9mmHg 胸片：雙肺紋理重雙肺炎癥、雙側胸腔積液 診斷：肺部感染,病例2,住院第2-4天情況 癥狀：咳嗽、無呼吸困難 BP、HR90次/分120次/分 左上肢輕度可凹水腫加重、擴大 SO2逐漸（多數(shù)在95%，最低90%） CK逐漸(180